结构化电子病历的优缺点分析

发表时间：2013-2-18

              来源：《医药前沿》2012年第29期供稿
              作者：杨金东
           
           

           

           
               
                   
               
           

                        [导读]
                        本文首先给出了结构化电子病历的含义，然后分析了结构化电子病历的优点和缺点，最后给出了总结，并提出了一些改进措施及其建议。
                   

           
       

       
       

           

杨金东 （兰州大学第一医院    730000）

【摘要】 本文首先给出了结构化电子病历的含义，然后分析了结构化电子病历的优点和缺点，最后给出了总结，并提出了一些改进措施及其建议。

【关键词】 结构化 电子病历 质量监控

【中图分类号】R197.32【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）29-0111-02

        The Analysis of Advantages and Problems of Structured Electronic Medical Record

        Yang jindong

        (The first hospital of Lanzhou University Lanzhou 730000)

        【Abstract】First, this paper gives a concept of structured electronic medical record. Next, this paper gives analysis of advantages and problems of structured electronic medical record. Last, this paper gives conclusion and some improved method and suggestion.

        【Keyword】Structure Electronic medical record Quality control

        随着医院信息化的不断发展，电子病历在临床信息系统中越来越重要，尤其是电子病历的结构化在临床信息系统中越来越起着重要的作用。目前，因为医院内部原因或外部因素，结构化的电子病历的发展也不均衡，为了让结构化的电子病历发展的更好，笔者就结构化的电子病历优点和缺点分析如下：

        1  结构化电子病历的含义

        结构化电子病历是指从医学信息学的角度将以自然语言方式录入的医疗文书按照医学术语的要求进行结构化分析，并将这些语义结构最终以关系型(面向对象)结构的方式保存到数据库中。 

        由于医学信息学上关心的医学术语都是以关系型(面向对象)结构的方式保存在数据库中，在医学数据的处理过程中，可以采用关系型(面向对象)的计算方法对医学数据进行整合计算，从而为电子病历的衍生功能，如临床路径（Clinical Pathway）打下一个非常好的数据基础。

        由于结构化电子病历是以关系型(面向对象)结构保存到数据库中，其元数据包含各种数据类型，如表示时间的datetime类型，表示长度、体积的float类型，甚至还可以是自定义的数据类型。这样在后期的数据挖掘分析模型中，不仅会有医学术语（Measures），如发病周期，肿瘤大小等，还包括度量这些医学术语的指标值，如时间，大小尺寸等，这样就可以根据实际需要构建数据挖掘的立方体（CUBE），从而为临床数据分析和挖掘使用。

        例1：如果描述一个‘胸部疼痛3日’病症的句子，我们就按照词语的类别，把它划分为‘胸部’（名词）、‘疼痛’（动词、行为短语）、‘3’（数词）和‘日’（单位名词）4个部分。‘胸部’是这一句话中描述‘身体部位’的元素，‘疼痛’是描述‘症状’的元素，‘3’是‘数值’元素，‘日’是‘时间单位’元素。那么如图1.2所示，我们应该可以在相应的元素分类中找到这些元素（假设这些元素已经定义好了）。

        这样按顺序组成一个复合元素:‘{身体部位}{常规症状}{数字}{时间单位}’，然后再把该复杂元素添加到病历模板中,在使用该病历模板时选择和填写相应的项。[10]

        2  结构化电子病历的优点

        2.1 提高了HIS的集成度

        结构化的电子病历能够与医院现有信息系统(HIS、LIS、RIS、UIS、PACS)最大的集成化，能直接从HIS记录中将患者的基本信息、医嘱信息，从LIS记录中将患者检验结果，从PACS记录中将患者检查结果直接写回病历，提供以模版为基础+结构化录入+临床常用工具的方式[1]，提供丰富的医学知识库，大大地提高了医生在实际书写电子病历的效率，提高了病历书写速度也有效减少了不合理现象的发生。

        2.2 提高了病历的质控质量

        （1）时限质量监控 根据卫生部《病历书写基本规范》的要求，凡是具有时限性的文书，需及时提交，否则会影响病案质量。有了标准化、结构化的病历，让时限质控功能成为可能。医生在创建结构化电子病历时，系统自动会产生创建时间、书写时间和完成时间。

        病历书写时限质量通过采用唯一、优先、等同、替代等逻辑关系判断方法自动判别，从复杂的结构化病历系统中准确找出适合的记录及其规定时限，使应用者既不漏项，又不多写，既能及时，又不忙乱。可反映医师对病人病情及时观察、分析和处置等医疗行为，及病人病情的动态变化过程。[2]

        （2）内容质量监控 普通电子病历因为采用文档编辑格式，复制造成病历内容前后矛盾，其内容无法获取，使得内容质控无法实现。电子病历的结构化使其病历内容都对应相应的字段，从而为病历内容的获取变得成为可能。

        依据医嘱所提示的病人病情状况及相应原则，提醒医师应完成哪些记录，通过书写诊断、用药、疗效分析记录，有助于医师尽早明确诊断，合理使用药物，客观评价疗效，辅助医师减少医疗缺陷发生，提高病历质量。[3]

        （3)书写频次监控 书写频次监控指因患者病情变化，如“病危”、“病重”、“病情稳定”、“慢性病情”等，而产生不同书写频次要求。还有一些是《病历书写基本规范》中规定的，如上级医师常规查房记录、普通常规病程、阶段小结等，都有书写频次的要求。它以病人的入科时间为开始时问，以病人当前系统时间为截止时间，系统检测此类模板被调用的次数是否与设置的次数一致。若少于规定次数，系统自动提示应补写次数[8]。

        （4) 医嘱类监控 医嘱类监控指对重要医嘱类监控，如“输血”、“抢救”、“病危”、“病重”、“死亡”等，文书中必须有相关的记录要求。系统通过WEB服务读取HIS中的医嘱表是否存在相关的医嘱代码，若有，则检测对应的模板是否被调用，没被调用，系统会自动扣除此项分数。[8]

        （5)手术类监控 手术类监控指与手术相关的监控项目，如“术前小结”、“术前讨论”、“手术记录”、“术后病程”等。系统通过WEB服务读取HIS中的术后登记表，术后登记表中若存在相关记录，系统会检测对应模板是否被调用，如有时限的文书，系统则监测是否在规定时间内书写，若不按系统要求操作则会被扣分。[8]

        （6)规范书写类监控 规范书写类监控涉及到病案首页、入院记录、病程记录、知情文件等，病案首页的扣分项目，系统通过病案首页程序中增加对应逻辑控制。

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如“缺主任和副主任医师以上签名”，医师在填写病案首页时，如果未填写此项，系统则提示必须录入此项才能保存病案首页。人院记录、病程记录及知情文件中的部分评分项目，如“缺主诉”、“缺现病史”、“首次病程记录中缺病例特点、初步诊断与诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划”，系统通过检测模板中的对应子模板的内容，如果缺少相关内容，则不能电子审签。

        2.3病历法律效力增强 

        采用第三方认证机构认证的数字签名和数字证书，以及第三方认证机构认证的时间戳，对所书写的医学影像图像及电子文档签名，可使所写内容不被随意篡改，确保电子病历的真实性、完整性，与第一、二代电子病历比较，结构化电子病历在发生医疗纠纷或法律诉讼时，作为原始的法律证据的效力明显增强[2]。

        2.4 为医疗科研创建了大容量的知识库，为今后数据挖掘奠定了基础

        结构化电子病历支持结构化存储与科研检索，为科研教学提供第一手的资料。结构化电子病历在教学、科研方面的需要大家一致认可，医院希望结构化电子病历模板是根据专业教科书设计的，从而更好地训练医学院学生规范地书写病历，并拓展对疾病鉴别诊断的思路。还可以专门设计学生用模板，供考试使用。医院希望通过电子病历结构化将医疗文书中的内容都以标准化字段的形式存储于数据库中，既能够完成病历书写，又便于随时查询、统计、分析。

        2.5 储存简便、容量大 

        结构化电子病历设有大容量的知识库，能将X光片、CT、MRI、超声等传统医学影像与病历进行整合，方便进行数据的保存和传输，对存储的环境和空间要求不高，保存时间长，管理方便[4]。

        2.6 有利于医院临床路径的建设

        结构化的电子病历符合循证医学的需要，只有通过结构化的电子病历，才能将病史、查体、化验检查结果、治疗方法和预后联系在一起，并分析出最科学的临床路径。但也有CIO人认为，过分强调“结构化”，会使医生在诊断时对其产生依赖感而失去应有的分析能力。

        2.7 管理水平、效率提高

        电子病历的结构化减少了病历的书写时间，加快了实验室、影像学检查结果的传送速度，提高了医生的工作效率，有助于科室之间的协同合作，有利于医院质量管理部门在线了解全院病人的病情状况，便于对全院医务人员进行有效管理，使医院领导层得以快速实施决策和调控，同时有利于检索、统计，开展远程会诊和增加与内陆院校的交流。

        3 结构化电子病历的不足

        3.1 工作负担相对加重

        第三代电子病历设置时限监控，屏蔽外部文件复制，(1)首次入院病人，病史询问、病历书写时间长；(2)危、重病人病历书写项目多；(3)同一时间多个病人人院，可加重临床医师尤其是实习、住院医师的病历书写时间，减少了他们观察病情、查阅资料和实际操作的时间，不利于年轻医生的培养。

        3.2 内容质量监控有限

        目前内容质量监控只能解决内容形式的监控，如某些诊断、用药、疗效分析记录有名无实，而内容监控却不能判别内容与题目是否相符，故病历内涵质量监控仍需人工进行，使病历内在质量的提高受到限制，有待于计算机、信息管理、医学等学科人员对质量监控功能的更好研究和开发。

        3.3 安全问题尚待加强

        病历是重要的法律依据，病历的保管和保密问题非常重要。如何防止不经许可的用户接触、复制、更改、删除、歪曲病历记录是需要解决的问题。计算机系统的稳定性不良导致信息丢失、工作人员操作不当导致计算机病毒入侵，都会影响病历的安全性。

        3.4 结构化模板的制作过程专业性强，工作量大

        如结构化病理检查报告、结构化护理记录、麻醉记录和手术记录等，需要为每一个检查部位的每种病理改变、护理级别、麻醉方式、手术制作不同的模板。必须确保有医疗背景的高级用户参与，参与程度则直接影响使用效果。

        3.5 医学术语标准化问题没有解决

        目前尚缺乏公认的、统一的、完整的、易用的且在医生中有广泛培训基础的分类体系和标准。[5]

        3.6 门诊结构化电子病历难以实现

        门诊结构化电子病历要求按症状而不是诊断调用结构化模板。因此，在更贴近医生看病思路的动态结构化技术完成前，门诊结构化电子病历难以完美实现。但无论对于医院还是医疗管理机构，门诊电子病历的应用，其意义都远远大于纸质病历。

        3.7 知识库内容还不够丰富

        电子病历系统以各种医学知识库为支撑[6]，起到辅助决策和智能提示作用，能为临床医生提供所需资料，协助疾病诊疗，因此，要不断完善和丰富电子病历知识库[7]，将各种医学信息资料汇集到系统中，充分发挥一体化集成平台的作用。

        4 总结

        通过目前的计算机技术，可部分实现运行病历的实时、全程监控，扩展了监控面，提高了全员参与意识，提升了质控效率，特别是对常见的不及时书写、少写和漏写病历、三级检诊落实不够等问题能进行根本纠正，但由于技术限制，目前能通过计算机技术实现自动质控的项目还有限，诸如病历内容性检查、病历内容前后是否一致、病历内容的雷同性等，目前通过计算机方式质控还比较难实现，还未达到全面全方位自动质控的目标，相信在不久的将来，随着医院信息化建设的逐步推进，信息技术的日臻成熟，实时、全程、全方位病历质量控制将得以实现[9]。

        电子病历不应该为结构化而结构化，需要医生逐条录入，很不方便。多层次结构化的电子病历目前受到欢迎。譬如，描述患者头痛，主诉为：右颞部持续性疼痛半天。通过下拉菜单，先选择出“身体部位”；在子菜单中，选择头痛；再相继选择右侧、颞部。通过数据量化标准的模式，把文字录入式的描述降到了最少。这样，操作虽然简单，但得出的病历却很详尽。

参考文献

[1]纪晓韵.结构化电子病历的应用[J].科技创新导报，2011NO.10.

[2]刘爱民.医院管理学病案管理分册[M].北京：人民卫生出版社，2003.

[3]冯志香.结构化电子病历的应用及问题[M].中国病案，2009年第10卷第1l期

[4]邓群娣，何秋苑.电子化病案存在问题及管理对策[J].中国病案，2009，2(10)：36.

[5]周奕吴宇浩.结构化电子病历的应用探讨[M].中国卫生质量管理，第17卷第4期(总第95期)201O年o7月

[6]庄严，钱阳明，翁盛鑫，等.医院电子病历系统的设计[J].解放军医院管理杂志，2010，17(10)：974—976.

[7]吴伟斌，肖强，陈联忠，等.电子病历系统的设计与实现[J].解放军医院管理杂志，2005，12(3)：223—225.

[8]陈联忠，杨军，徐伟星，等.可控管理型全院电子病历系统的构建与应用[J].中国数字医学，2008，7：105—106.

[9]胡燕生，梁金凤，李斌.病案质量监控体系和考核评价机制建立的思考[J].中国病案，2011，1：16.

[10]百度文库，什么是结构化电子病历，http://wenku.baidu.com/view/