阴阳失调

今天继续来学习中医基础理论。在上次课讲过了邪正相争基本病机，我们再来看第二个基本病机——阴阳失调。

阴阳失调，就是指机体的阴阳平衡状态，由于某些因素的作用而遭到了破坏，导致阴阳之间出现了偏盛偏衰，阴阳互损，阴阳隔距和阴阳亡失等一些情况，统统都把它称为阴阳失调。这个定义应该说是一个非常典型的现代中医定义。现在的中医教材里面就经常喜欢用这种表达方式来给一个概念来下定义，但实际上仔细来看这个定义，也会觉得好像说的都是意义不大的一些话。但这个习惯的表达方式，比方说以后要学什么清热剂方剂，或者是学某某病，它都是这样的。比如清热剂的定义：由清热药为主组成，具有清热泻火，清热解毒，清脏腑热清热凉血清虚热等作用的方剂就成为清热剂。清热剂，当然就是清热用的，由清热药为主组成。如果它不是以清热药为主组成，既使有清热作用，比方说以泻下为主的，它也不算清热剂。这个实际上只是为了给一个定义而给一个定义。看到这个定义以后，实际上对于什么是阴阳失调，好像还是不是特别明确。就是说这个定义好像给出的指导意义不是特别大。为什么很难给出这样的中医的定义？就是因为这些中医概念的文义太质朴了，不需要仔细去解释，大家都能懂，但想要精确地定义，反而非常困难。阴阳失调，就是阴阳之间的调和状态被破坏了。

阴阳之间的调和状态，正常情况下应该是什么样的？这个在学阴阳的时候，其实就已经是反复讲过了，就叫阴平阳秘，阴阳平和。什么叫做阴阳平和，一个当然是它不亢盛，既不过分的亢盛，也不过分的衰弱。还有一个就是它在做它应该做的事情，没有出现说是做自己不该做的事情。这个实际上是中国的阴阳学说里最重要的一个观点，就是阳应该当阳位，阴应该当阴位，这就叫当其位。所以阴阳失调就是指阴阳不能当其位，所以也就不能够行使它应该有的功能。

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阴阳就是气机的变化特点。阴就是应该下降、内收的，阳就应该是上升、外散的。现在阴不能够降，或者是不能够入，或者是入的功能发生了变化；阳不能够升，或者不能够散，这个就叫做不能行其事。只要是出现了这种情况，就是阴阳失调。

正常情况下，人体脏腑气血功之所以能处于一个正常的状态，首先它就要阴阳调和。所以任何疾病也好，一定是阴阳处于一种失调的状态。阴阳失调是中医最基础的病机。

阴阳失调，当然不止是单纯的阴阳盛衰变化。但是从学习的角度上讲，一定是从简单到复杂。所以还是先来分条讲述和理解。但在学习的过程中，就始终要有一个概念，没有说阴阳的失调一定只是单纯的偏盛偏衰，或者单纯的阴阳互损，它们一定是相互影响变动同时存在的，或者说可以同时存在的。比方说有偏盛一方的，就必然预示着另外一方偏衰。而一方的偏衰就必然导致了对方的互损，因为阴阳本来就是互根互用的。一方的偏盛太过，就必然导致对于另外一方的格拒，是不是最后一定能出现格拒的表现，要看偏盛的程度，以及阴阳气机是否通畅，就是这个升降出入的这个气化特点，是不是通畅等。多种原因综合在一起，决定了是出现一种，还是出现多种阴阳失调的病机。

先来看一下阴阳的偏胜偏衰。阴阳的偏盛很好理解，就是阴或者是阳，太过于旺盛了，这个就叫做阴阳的偏胜。《内经》里说“阳胜则阴病，阴胜则阳病”，这就是阴阳的偏胜。从这句话上来看，很容易就能够理解到说偏胜强调的是有一方太过，预示着另外一方就必然的不及。偏胜强调的，还有它整体的一个平衡状态。所以一方太过，另外一方并没有明显的衰弱，才叫阴阳偏盛。比方说阳盛则阴病，它的重点实际上是在阳盛，不是在阴病。为什么要提到说阴病，它是指明说，阳盛以后，最终一定会导致阴病的结果，或者说阴病这个过程一直伴随着阳盛出现。随着阳盛的程度和时间延长，阴病也就越来越明显。所以一个阳盛的病，如果不去治疗，它随其发展的话，最后一定会变成阴阳的偏衰，这个就是阳盛则阴病的意思。一般来说，哪些情况下会出现阳盛？阳盛则阴病，对于一个机体来说，出现了阳盛的症状。这个阳盛，是正气的阳还是邪气的阳？一定就是邪气的阳。不存在说正气的阳偏盛，反而造成疾病的。既使是正气的阳太甚而造成疾病，这个正气也一定已经转化成了邪气。比方说心火，心火本来是正气的一部分，但是如果心火太过亢盛，就不再是正气了，过犹不及。它就变成邪气，所以这个阳是一定指的是邪气的过于旺盛，阳性的邪气过于旺盛。

再想想阳性的邪气，如果从外感六淫来说，有哪些邪气？风火热。就是这些而已。由于这些邪气引起的疾病，就是阳盛之病，就会导致阴病，它会有什么样的临床后果？它就会有壮热、面红耳赤，舌苔黄，脉数。大家对这句话会不会觉得特别的熟？前面讲邪正盛衰的时候，讲实证的表现，就是这些表现。一般讲实证，多半都是实热证。

并不是没有实寒症，阴盛则阳病就是实寒。这个实寒还会有什么症状？四肢厥冷，腹部冷痛，下利清稀。这几个症状列在一起，其实首先想到的不是实证，容易想到是虚的，跟前面讲的这个虚证里面的个五虚证，是不是有一点点像？区别在哪里？区别在于它没有不足的症状。厥冷冷痛，下利，这个都是寒的症状，它并没有虚弱的症状。如果是虚寒症，它就表现为畏寒。倦卧神疲乏力，但欲寐，脉微细，都是虚寒的表证。咱们这里是实寒症，所以四肢虽然冷，但上不过肘，下不过膝。

另外，实寒的这个冷痛，它一定是剧痛的，一定是拒按的。这个下利，它一定是急性的，不是慢性的，不会说是已经下利清稀，一年，两年，数载之久。如是是久利，那就可能是有虚寒证了。

当然，最典型的阴性的邪气就是寒邪，除此之外，还有湿邪，还有燥邪。但是一般讲阴胜主要还是指寒邪，这个是非常有特殊的指向性的。

需要指出的是阴阳偏胜，讲症状、讲成因都强调的是它邪气的一方面，强调的是实的一方面。但是既然有阴阳的偏胜，阴阳是相互对立的，它所以有了阳胜，这一定有阴病，一定会伤及阴津。可以说从阳胜出现的一刻开始，阴津就开始在受损。但是一开始程度不明显，不是主要矛盾。如果失治、误治，病情缠绵，“阴病”就会逐渐逐渐地越来越明显，它也就逐渐的可能会成为一个主要的矛盾，或者是不可以忽视的问题。这提示什么？提示在治疗阴阳偏盛的时候，要警惕相对应一面的相对不足，尤其是在用药的时候就不可以太过。比方说阳胜壮热之症，我当然要清热，但是在清热的时候就要注意不能伤阴，要顾护阴液。

如果是阴寒症，就要温阳。温阳的时候就要想到什么？就要想到阴盛则阳病，一方面温阳，一方面要怎么样？要注意不能温燥太过，要少火生气，不要壮火食气。这个尤其是在这个临床不久的医生，或者是一些人自己做保健的时候，容易犯这个错误。有一个大妈，比较喜欢养生保健，经常自己在家里做点热疗，做点艾灸。她总觉得灸得越热、越烫、越久，就越舒服。但实际上灸完以后，反而会觉得很疲劳。为什么呢？火热太过了，壮火食气，这个过度的火热，反而灼伤了正气，所以她会感到疲劳。

接下来看一下阴阳偏衰。阳虚则寒，阴虚则热，阴阳的偏衰，主要是指因为各式各样的原因，损伤到了人体的阳气，阴津出现的一些临床表现。

什么情况下会出现阳虚？一定是由于某种寒性的、阴性的病邪，比方说寒湿，才导致了阳气的损耗，这是一种。还有一个就是久病、劳伤，或者是不适合的用药都可以导致阳虚。饮食习惯也可以导致阳虚。比方说现在大家都喜欢吃冰淇淋，如果说太过了，或者在不适合的时候吃冰淇淋——现在经常可以看到时髦的少男少女们，冬天吃冰淇淋——就容易伤阳气，最后导致阳虚。阳虚养生寒以后会有什么样的临床表现？两大类症状，第一类症状是虚而不养的症状。阳虚了以后不能够再温煦和濡养，这个人就会觉得没力气，容易累，倦卧神疲，精神很疲软。面色是黄的，甚至苍白的；舌质很淡，甚至如果寒邪比较重的话，还会有青色。

第二大类是寒的症状：畏寒、肢冷、小便清长、下利清谷、或者是长期腹泻，大便不成形，脉迟。

阴虚就生热。大家想想什么情况下会出现阴虚？当然就是阳热性质的病邪容易导致阴虚了。从外感六淫之气来说，无非是暑邪、热邪、火邪、风邪等等。

除了外感六淫，其实有很多内生之邪也容易化热伤阴。最典型的就是七情化火，所有的情志过激、过久，最后都会化火。化火就怎么样？就会伤阴。时间久了以后就会出现阴虚的症状，这就是阴虚则内热。阴虚的发生当然也跟饮食有关系，肥甘厚味，辛辣炙煿之类的食物吃下去以后，都会化热伤阴。然后还有温燥的食物和药物，是不是也容易伤阴？比方说有人觉得附子特别好，还能养生，所以这个平时就是附子煮羊肉来养生。如果说是在北方极寒之地，是没问题的——在限定的剂量以下应该是不会有大问题——但是要是在杭州这样的湿热之地，也这么吃附子，那就必然容易化火、容易伤阴。

阴虚则内热，它会有什么临床表现？也是两组症状。一组是阴虚失养，包括机体的消瘦，还有口干，以及相应的脏腑功能的减退。比方说心阴虚，心的功能就会减退。心主血，那现在就不能主血；心主神明，那现在就不能主神明。于是就会出现健忘、失眠、甚至郑声。既然是心阴虚而不能养，首先就不能养心，所以还会有心失所养的症状，比如心悸、心慌、胸闷等。

第二组症状就是内热。内热在没有脏腑定位的情况下，最典型的就是潮热、盗汗、舌红、脉数。这种潮热是由内而发，很多病人形容说就感觉是从骨头里面热出来的，如果是这种典型的表现，还有一个专有名词，叫骨蒸潮热——就像从骨头里蒸出来一样的热。

再来看看阴阳的互损。什么叫阴阳互损？就是因为阴的不足，以至于损伤到了阳；或者是因为阳的不足，以至于损伤到了阴，这就是阴阳互损。

前面讲过了，其实这几种基本阴阳病机应该是可以同时存在的，或者说它总是同时存在和发生着的。在阴阳偏盛的时候，就必然的一方会相对的不足。当一方的相对不足到了一定的程度的时候，也就必然会影响到与之相对应的一方，这就出现了阴阳互损。

阴损及阳在哪些情况下容易出现？举个例子。肾藏人身的元阴、元阳。如果肾阴虚到了相当的程度以后，就不能够化生阳气，于是阳也随之而虚，这个就是一种阴损及阳的表现。

再比方说我们在讲气血关系，津气关系的时候，也有提到大出血会引起血脱而亡阳。血为阴，大出血首先当然是伤阴，但是随着出血量的增大，阳气也随之亡失了，这也是一种阴损伤阳。还有大汗出，首先也是伤阴，但汗出过多，也会伤阳。我们平时都有这样的生活经验，出了很多汗以后，第一个反应是口渴。但是如果出了很多很多汗，超出常规的这种出汗，除了口渴以外，还会觉没有力气。这个就是液脱亡阳。

当然“液脱”远远不只是大汗出，像严重的呕吐、腹泻，都可以因为液脱而导致亡阳。有些小儿腹泻，比较严重，拉到后来，嘴唇都青了，到这个时候就必须要警惕了。拉肚子拉得嘴唇都青了，这就是一种阴损及阳的征兆，一定要抓紧时间治疗。

再看看阳损及阴。

阳损及阴就是指阳气损伤太过，以至于不能够化生阴液。这个其实更常见。比方说因为阳虚就不能够气化，因为不能气化，就不能够化生水液，水液就停滞而为阴邪，比如痰湿水饮等各种邪气。这个是我们非常熟悉的病机。

前面讲痰湿的时候也有讲过，喝进去的水假如说都不能够化为津液，都变成了痰湿，那正常的津液是不是就必然地减少了？这不就是阳损及阴吗？

阳气除了有这种运化、气化的功能以外，它还有一个非常重要的功能是固摄。如果阳虚而不能固摄，精微物质就容易脱失，会出现遗精、早泄、遗尿、白带过多，出血等症状。那么这些精微物质的丢失是不是也是一种阴津的损伤呀？这也是一种阳损及阴。前面这些都只是举例子，说明阴阳互损在临床上是很常见的。

既然讲到这里，顺便提一句，因为阴阳具有这种互根互用作用，所以在病机上出现阴阳互损。那在治疗上来说，也必然可以阴阳互求。那就是所谓的阴中求阳，阳中求阴——通过补阳来补阴，通过补阴来补阳。我们在讲具体的治则治法的时候，还会详细地论述这个问题，这里只是先剧透一下。但是大家要注意的是，阴中求阳和阳中求阴，并不是说只能用于阴阳互损，而阴阳互损也并不是说只能阴阳互求来治疗，二者之间并不是一一对应的。

阴阳格拒是什么意思？阴阳格拒是指的阴阳中的某一方极盛，以至于将另外一方完全的格拒于外。阴极盛就格阳，阳极盛就格阴。

先来看阴盛格阳。就是指阴过于亢盛，以至于格阳于外，阳气不能入。它有什么表现？面红而烦躁，这个面红，有个专有名词叫“面红如妆”，红得像是画上去这样感觉，这个颜色一擦就可以掉，所以叫面红如妆。

格阳于外，所以有在外的阳热表现，比如欲去衣被，就不想盖被子，好像人热的不得了似的，还会有口渴、烦躁不安！但是这些只不过是相对虚弱的阳气被格拒于外的表现。实际上的病机本质是阴寒之邪太盛。张仲景在《伤寒论》里把这种情况叫做热在皮肤，寒在骨髓。它的本质是阴盛，所以病人反而会有渴喜热饮，小便清长，大便溏泻等内寒之象。

大家想想，如果说阴盛的同时，阳也很盛，会出现阴盛格阳吗？不会，它就出现阴阳偏胜，对不对？所以格阳的前提是阳气一定比较虚弱，多半是见于疾病的后期，是一种病情危重的表现。

再来看阳盛格阴。

阳盛格阴指的是邪热内盛，以至于格阴于外。这个最典型的就是热厥症。就前面讲这个大实有羸状的时候也举过这个例子，就是阳明热实证，热郁在内，以至于格阴于外，所以在外面看，反而是一派寒症。这个就是《伤寒论》里面讲的是寒在皮肤，热在骨髓。还有一句话就叫做“热深厥亦深”。“厥”是手足发冷的意思。病人的体内的热郁结得越厉害，外面表现的手足厥冷，也相应的越严重。

还有一种常见的阴阳格局是体内的阴极盛或者阳极盛，以至于格拒用来治疗它的药物。比方说阴寒太盛的时候，它就格拒温药。本来应该用温药去治它，但是它格拒温药，拒绝把温药喝进去。病人就表现为一喝这个药就吐，或者是烦躁。这个时候就要“欺骗”一下体内极盛之阴，假装这个药并不是温的，而是凉药，让病人能把药喝下去。怎么假装？两种方法，一种方法就是加一点药引子，比方说童便、猪胆汁之类的凉药。这样病人喝下去就不会吐，也不会烦躁。进入人体以后这个温药再来发挥作用。

还有一种方法就是把温药摊凉以后再喝，热药冷服，也能起到这样的作用。

最后来看一下阴阳亡失。阴阳亡失指的是人体的阴液和阳气的大量消耗，以至于到了亡失的地步。亡失，就完全没有了，都丢掉了。这当然是生命垂危的一种病理状态。

首先来看亡阳。在什么情况下会出现阳气大量的丢失？必然是有强大的阴邪伤及人体，所以第一个成因就可能是阴寒之邪太过，暴伤其阳。比方说骤然遇到非常寒冷的环境，或者吃了非常寒冷的食物，就可能会出现亡阳。

第二种情况是本身这个人阳气就不足，再加上各式各样的原因损伤阳气，比如说过劳， 阳虚进一步的损伤，而出现亡阳。

第三种情况在临床上实际上是更多见的，就是阳随阴脱。或者说随气而脱，是随血而脱，或者是随津液而脱，或者是随生殖之精而脱都有可能。

最后一种情况，就是久病的消耗。久病之下，阳气一点，一点地被消磨殆尽，以至于到了亡阳的状态。

亡阳在临床上会有什么表现？大汗淋漓。这个汗出来以后是很清稀的。而且是凉的，不是热的，摸摸上去是冰凉冰凉的。病人的肌肤手足都是冰凉的。精神极度的疲惫。神情也是淡漠的，甚至于干脆就是陷入昏迷。脉微欲绝，这就是亡阳的表现。

亡阴跟亡阳类似，首先一个病因就是阳邪太过，暴伤其阴，可以引起亡阴。比方说前一段时间在网上特别流行的这个热射病，这种情况它最后如果说到了病重的阶段，或者是急性发病的时候，它就有一个亡阴的趋势。

或者是素体的阴虚，再加上过度的劳伤，也可以亡阴。这个劳伤多半以房劳和劳心为主。因为这两种劳伤以伤阴为主，如果是劳力为主，那是就伤阳多了。

或者是邪热的久留，逐渐煎熬津液，或者是久病的耗伤，最终都可以导致亡阴。总之最后的表现是类似的。首先是汗出不止。但是和亡阳的汗多不一样。亡阳的汗，是清稀而冷，亡阴的汗是温热而粘，被形容成“汗出如油”。手足也不是冰冷的，而相对温暖的。同时伴有口渴，极度的口渴，烦躁甚至昏迷，胡言乱语，陷入一种谵妄的状态。脉数，但是杂乱无规律，或者一点力气都没有，有种若有若无的感觉。舌光绛无苔。这个就是亡阴的典型表现。

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