日前，集团公司对2015年版《上海铁路局企业补充医疗保险实施办法》（以下简称“老办法”）进行完善，形成2019年版《中国铁路上海局集团有限公司企业补充医疗保险实施办法》（以下简称“新办法”）。为便于广大职工更好地了解“新办法”，把握企业补充医疗保险各项政策，明晰自身的权利和义务，特编发宣传问答，供学习使用。
1、“新办法”涉及的待遇群体有无变化？
答：“新办法”涉及的待遇群体与“老办法”相比没有变化。包括：①职工②退休人员③职工及退休人员供养直系亲属④其他特殊人员。个人外出劳务和刑事拘留（未判刑）的人员除外。
2、企业补充医疗保险的医疗费用补助范围有什么变化？
答：增加了“特殊药品”的补助。“新办法”特别就住院和门诊规定病种医疗中发生的已纳入基本医疗目录范围部分肿瘤靶向药品（特殊药品），如果药品的购置通过定点医院以外渠道，费用已由基本医疗保险部分负担的，可以凭疾病诊断书和专业医师处方等材料，按照住院和门诊规定病种的标准享受企业补充医疗保险待遇。
3、职工的企业补充医疗保险待遇有什么变化？
答：职工个人负担的医疗费用补助比例由原来的70%提高至80%，起付标准不变（仍为1000元），最高补助限额也不变（仍为1万元）。
对1000元以下职工在定点医院和定点药店使用本人社保卡发生的的小额医疗费用，补助待遇不变。
4、退休人员的企业补充医疗保险待遇有什么变化？
答：①普通门诊：个人负担的医疗费用起付标准由原1000元降低为800元，补助比例由原30%提高到70%，最高补助限额由原1000元提高到3000元。
②住院和门诊规定病种待遇不变：个人负担的医疗费用起付标准仍为1000元，补助比例仍为80%，最高补助限额仍为5万元。
③超过地方医保大病救助以上的住院和门诊规定病种（限基本医疗保险有最高支付限额地区）待遇不变：个人负担的医疗费用补助比例仍为80%，最高补助仍为10万元。
④普通门诊未实行统筹的参保地区（现指安徽统筹地区）的退休人员按照“新办法”享受企业补充医疗保险普通门诊待遇，不再执行原统筹地区普通门诊的企业补充医疗保险政策。
5、职工和退休人员的供养直系亲属的企业补充医疗保险待遇有什么变化？
答：供养直系亲属住院医疗个人负担的医疗费用起付标准不变，仍为1000元，补助比例由40%提高到50%，最高补助限额不变，仍为3万元。
6、职工小额医疗补助政策有无变化？
答：小额医疗补助待遇标准没有变化，按照总公司相关指导意见要求，为规范医疗补助范围， “新办法”实施后，职工必须使用社保卡（或医保卡）在医保定点医院医疗或定点药店购药，以现金或基本医疗保险个人帐户支付的基本医疗保险范围内本人发生的费用，方可纳入小额医疗进行补助。
7、什么是企业补充医疗保险？
答：是指企业在参加基本医疗保险和大额医疗费用补助的基础上，国家给予政策鼓励，由企业自主举办的一种补充性医疗保险形式。
8、集团公司的企业补充医疗保险年度是如何规定的？
答：企业补充医疗保险年度统一按照自然年度，即每年的1月1日起至当年12月31日止。参保人员在申请企业补充医疗保险补助时，因住院医疗所产生的跨年度医疗费用，按照医疗费结算日期所属年度计算。
9、什么是基本医疗保险支付范围？
答：是指基本医疗保险分担部分医疗费用时所界定的涵盖范围，包括药品、诊疗项目和服务设施等三大目录范围，由各统筹地区基本医疗保险根据国家制定的基本目录结合本地实际具体制定。
10、什么是企业补充医疗保险起付标准？
答：是指参保人员达到享受企业补充医疗保险补助待遇的最低金额标准，包括个人现金支付和医保个人帐户支付的医疗费用（不含自费），俗称“补助门槛”。起付标准以下的医疗费用需要个人承担。起付标准以上个人负担的医疗费按比例给予补助。
11、什么是门诊规定病种？什么是普通门诊？
答：门诊规定病种是指地方基本医疗保险政策对门诊医疗中规定的一些特殊病种，包括“门诊大病”、“门诊慢性病”、“门诊特殊疾病”等类型，主要涉及部分病程或治疗周期较长，需要连续治疗或长期服药，以及符合住院条件但可在门诊治疗等医疗费用较高的疾病。为减轻参保人的个人医疗负担，地方基本医疗保险管理部门制定了基本医保统筹基金对此类疾病门诊医疗的支付标准常高于其他普通疾病，但享受门诊规定病种的基本医疗保险待遇必须先通过基本医疗保险规定的相关鉴定及审批程序。
未纳入地方基本医疗保险门诊规定病种范围疾病的门诊医疗，统称为普通门诊。
12、什么是职工小额医疗费用所称的“据实补助”?
答：指每一自然年度内，职工（含当年退休人员）持社保卡（或医保卡）在医保定点医院医疗或定点药店购药而发生的基本医疗保险范围内不超过1000元的小额医疗费用，按照实际发生金额予以补助，但最高不得超过本人最高补助标准。
13、哪些人属于“其他特殊人员”？
答：其他特殊人员指，原铁路分局撤销前已参加集团公司企业补充医疗保险的建国前参加革命工作的“老工人”、二等乙级以上伤残军人、炊服人员、走“五七”道路的家属工、离休配偶等。其他特殊人员的企业补充医疗保险待遇仍按原规定执行。
14、什么是“医保数据对接”？
答：参保人员持社保卡（或医保卡）就医，各社保中心从基本医疗保险管理部门获取医疗费信息，企业补充医疗保险待遇直接通过信息系统进行结算。
其他
15、职工当年由在职转退休的，如何享受补助待遇？
答：职工当年由在职转退休的，企业补充医疗保险待遇按职工标准享受到年底。次年开始按照退休人员标准享受待遇。
16、急诊或异地就医无法持社保卡就医如何享受企业补充医疗保险补助？
答：参保人员发生急诊或办理基本医保异地就医手续后，发生疾病需要现金全额垫付医疗费后，带好医疗费发票和相关病史等材料到基本医疗保险参保地办理零星报销。经过基本医疗保险零星报销结算后可以享受企业补充医疗保险补助。已办理基本医疗保险异地就医联网结算备案的，住院可在联网的定点医院使用社保卡直接结算，不需要垫付医疗费。
17、如何对职工小额医疗费用进行补助？
答：实行医保数据对接管理地区：职工持社保卡在医保定点医院医疗或医保定点药店购药，达到其相应小额医疗最高补助标准的，由《信息系统》通过对接数据按其相应的小额医疗补助标准生成补助信息；未达到其相应小额医疗最高补助标准的，按当年的年度医保数据对接信息据实补助。
未实行医保数据对接管理地区：职工发生医疗费用超过企业补充医疗保险补助起付标准，且已享受医疗补助的，《信息系统》按其相应小额医疗最高补助标准生成小额医疗补助信息；发生医疗费未超过企业补充医疗保险补助起付标准的，统一在次年1月底前向单位提交当年的医疗费凭据，经单位审核后据实补助。
18、职工小额医疗费用的补助标准是什么？
答：据实补助，但最高不超过以下补助标准：
职工连续工龄（以计算工龄工资口径为准），在10年以下的，最高补助300元；10年（含）至20年的，最高补助400元；20年（含）至30年的，最高补助500元；30年（含）以上的，最高补助600元。
以上标准相对固定，不再每年公布，如需调整再行公布。
19、“特殊药品”按什么标准补助？
答：“特殊药品”按住院和门诊规定病种补助标准予以补助。
20、哪些药品属于“特殊药品”？
答：已纳入参保地基本医疗保险药品目录范围的国家谈判药品和部分肿瘤靶向治疗药品，称为“特殊药品”（在各参保地基本医疗保险药品目录中可以查询）。部分地区基本医保规定在定点药店购买“特殊药品”的，参保人员需提供基本医保结算凭据证、疾病诊断书、专业医师处方等材料，通过单位申报、社保中心审核后，纳入企业补充医疗保险的住院和门诊规定病种的补助范围。
21、供养直系亲属及特殊人员如何申请企业补充医疗保险补助？
答：供养直系亲属及特殊人员申请企业补充医疗保险待遇的，需向单位提交医疗费用发票原件及相关材料（出院小结和医疗费用明细清单等），由单位汇总通过信息系统，社保中心审核后由单位财务部门发放给个人。
22、发现参保人员医疗消费异常如何处理?
答:发现参保人员医疗消费异常的,由单位通知参保人员提供医疗消费相关材料,送所属社保中心核查。
23、企业补充医疗保险对违反规定人员怎样处理？
答：“新办法”继续对参保人员的骗保行为进行明确的处罚规定。如发现参保人员隐瞒事实、谎报、涂改、伪造医疗费发票或冒名顶替就医骗取企业补充医疗保险待遇的，企业补充医疗保险不予补助。已经支付的待遇，也必须追回有关医疗费用补助资金。经核定参保人员骗取待遇达到1000元以上的，可以中止其享受当年企业补充医疗保险待遇并在全局予以通报。涉嫌违法犯罪的，移交司法机关处理。
企业补充医疗保险相关管理人员如违反政策，造成企业资金或个人待遇损失的，将按照集团公司管理人员违纪违规行为处分规定及奖惩办法等相关规定处理,涉及待遇处理的相关费用原则上由单位自行承担。
24、对企业补充医疗保险政策有疑如何咨询？
答：参保人员如有疑问可以向本单位劳动人事部门、各地区铁路办事处医保办、路局社保部等职能部门咨询企业补充医疗保险相关政策。
25、“新办法”何时开始实施？
答：“新办法”自2019年1月1日开始实施。
26. 职工和退休人员如何申请企业补充医疗保险补助？
答：职工和退休人员到定点医院使用社保卡（或医保卡）看病，按照基本医疗保险规定个人负担部分医疗费（包括现金和个人账户）后，医保数据对接地区（基本医保参保在上海市、杭州市、宁波市、南京市、徐州市和连云港市）企业补充医疗保险补助通过医保数据对接结算，补助款由单位打到本人银行卡，不需要提供医疗费发票（自己留存备查）；非医保数据对接地区（基本医保参保在上述6个地区以外的）参保人员需要向单位提供医疗费发票原件（住院需要提供出院小结和费用明细单），单位审核后，补助款通过银行卡发放给职工。
安徽地区医院的门诊规定病种和住院以及安徽省二院和蚌医二附院的普通门诊已实行医保数据对接，参保人员在安徽地区医院住院、门诊规定病种以及安徽省二院和蚌医二附院普通门诊刷社保卡就医的，不需要提供医疗费发票（自己留存备查）；未刷社保卡看普通门诊的需要提供医疗费发票原件交单位申请补助。
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