编者按：在2016年上海肝病论坛上，来自复旦大学附属中山医院介入科的罗剑钧教授和韩国宏教授就TIPS的适应证展开了辩论。会后，罗剑钧教授特别撰稿，系统深入地阐述了他所代表的观点--“TIPS应严格选择适应证”。
（注意：包括现场发言、幻灯及本文在内，文中观点和证据只为支持相关命题，不一定代表专家本人立场，有些观点将来也可能证明有误。如大会宗旨所述，展示的是证据，希望能够推动读者的独立思考，形成正确认识。）
经颈静脉肝内门腔分流（transjugular intrahepatic systemic shunt，TIPS）是采用微创技术，在肝内门静脉及肝静脉之间建立低阻力通道、分流部分门静脉血流到达降低门静脉压力的目的。20世纪60年代末，美国Dotter研究所的Jose Rosch及其团队率先提出了介入性门腔分流的理念、并进行了相关的动物实验[1]。经过一系列的技术改进，TIPS终于成为介入放射学中一个里程碑式的手术，在门静脉高压的治疗中起着相当重要的作用。
TIPS的适应证
目前经多个随机对照研究及荟萃分析证实有效的、TIPS最主要的三大适应证为：①控制高危患者的急性出血（早期TIPS，Early TIPS）；②针对曲张静脉破裂出血的二级预防；③顽固性肝硬化腹水。
早期TIPS
在这一领域中，最引人关注的是2010年西班牙学者Garcia-Pagan发表在《新英格兰医学杂志》上的一项欧洲多中心随机对照研究[2]。研究中，9个中心、具有治疗失败或死亡高风险（肝功能Child C级<14分、Child B级伴有活动性出血）的63例患者被随机分入研究组（早期TIPS）和对照组（内镜下＋药物治疗）。针对未能控制出血/再出血率及生存率两项指标，早期TIPS要明显优于内镜 药物治疗。
发表于2016年的荟萃分析[3]（包括了9个随机对照试验的608例高危患者）指出：在治疗后1年内的死亡率、再出血率方面，早期TIPS要明显优于内镜＋药物治疗，而1年内的肝性脑病发生率两种治疗无显著差异。
一项针对2000至2012年因食管曲张静脉破裂出血住院接受治疗的142 539例肝硬化患者的回顾性研究[4]发现：早期TIPS治疗明显降低了住院期间患者的死亡率及再出血率，且未增加肝性脑病的发生率。
基于上述研究，欧洲Baveno Ⅵ共识[5]及英国肝硬化曲张静脉破裂出血的管理指南（2015年版）[6]均推荐：发生食管、胃底曲张静脉破裂出血后，对于存在治疗失败或死亡高风险的患者，在接受内镜＋药物治疗后的72小时（最理想的是24小时）之内，应考虑实施使用覆膜支架的TIPS治疗。
但有学者对Garcia-Pagan的研究提出了质疑[7]：入组率较低--34个月、9个中心仅纳入了63例患者，仅占总筛选病例的18%；1/4的对照组患者仅接受内镜下注射硬化剂治疗。同时有研究[8]发现：针对高危患者实施早期TIPS与行择期TIPS比较，前者明显降低了曲张静脉破裂再出血率，但两种治疗后患者的生存期无明显差异。
我国绝大多数的肝硬化继发于乙型肝炎，有别与欧美以酒精性肝硬化为主的情况；上述研究均未使用较Child分级更为客观的MELD分数对患者进行分层；临床实际工作中，在急症状态下对Child C级的患者实施TIPS有着较高的死亡率，针对这些患者是否可以在内镜＋药物治疗的基础上，联合介入性断流（PTVE或BRTO）＋部分性脾栓（PSE）使其度过危险期后再行分流治疗？这些问题有待于我国开展多中心研究进行回答。
针对曲张静脉破裂出血的二级预防
2104年的一项纳入68个随机对照试验结果的荟萃分析研究[9]指出：与内镜治疗比较，TIPS明显降低曲张静脉再次破裂出血的发生率、TIPS后患者肝性脑病的发病率显著增加、两种治疗后患者的生存期无显著差异。然而，这些研究中TIPS术大多使用的是直径为12 mm的裸支架，这无疑增加了分流后的支架闭塞率及肝性脑病的发生率，影响了TIPS的疗效[10]。随着TIPS专用覆膜支架进入临床，使用直径8 mm的覆膜支架能否进一步提升TIPS预防我国肝硬化患者曲张静脉再次破裂出血的有效性及安全性，需要进一步研究的证实。
顽固性肝硬化腹水
资料表明[11]：顽固性肝硬化腹水患者接受TIPS治疗后，患者的尿钠排泄明显增加、血肌酐、肾素、醛固酮、去甲肾上腺素水平明显降低。一项纳入30个对照研究的荟萃分析[9]认为：与大剂量腹水引流比较，TIPS明显降低腹水再发生率、TIPS术后肝性脑病的发病率显著增加、两种治疗后患者的生存期无显著差异。在近期的一项单中心随机对照研究中[12]，62例顽固性肝硬化腹水患者被随机分入研究组（TIPS，29例）和对照组（大量腹水引流＋补充白蛋白，33例），在治疗后1年的无肝移植生存数据方面，TIPS组明显优于对照组，而两组患者治疗后1年的肝性脑病发生率均为65%。这为今后的研究提供了方向：使用覆膜支架TIPS治疗能否显著提升我国乙肝后肝硬化顽固性腹水患者的生存获益及生活质量。
布加综合征
2009年一项纳入221例患者的单中心回顾性研究[13]中，133例布加综合征患者接受TIPS治疗，其1、10年的无肝移植生存期分别为88%及69%。基于该研究，美国肝病协会推荐对于抗凝失败的布加综合征患者实施TIPS治疗[14]。然而多个研究[15]表明，东、西方布加综合征的致病因素存在较大的区别：前者多为肝静脉、下腔静脉膜性或节段性狭窄或闭塞，而后者大多数是合并高凝状态的广泛性肝静脉血栓形成。因而，针对我国大多数布加综合征患者首选的治疗应为肝静脉和/或下腔静脉成型术，而非TIPS治疗[16]。
肝窦闭塞综合征（SOS）
美国肝病协会关于TIPS及肝血管病的指南均不推荐采用TIPS治疗SOS。SOS在我国多见于服用中药“土三七”后，而在西方多见于使用免疫抑制剂治疗的干细胞或器官移植患者；国人SOS患者的影像学特点是严重的肝淤血导致肝内门静脉纤细、血流明显瘀滞，而肝静脉主干通畅。因此，利用TIPS改善门静脉血流瘀滞状态、降低门静脉压力、减少肝内门静脉灌注、缓解肝淤血，是否能提升这些患者的生存获益？需要我们进行大样本量、长期随访的研究来进行验证。
其他
针对门静脉高压性胃病、胃底静脉破裂出血、胃窦血管扩张症、肝肾综合征、肝肺综合征等疾病，使用TIPS的治疗经验均来源于个案报道及队列研究，而非随机对照研究。是否使用TIPS对这些疾病进行治疗，往往需要由肝病、消化、介入、外科、移植科所组成的门静脉高压多学科诊疗团队对患者进行综合评估，再做出决定。
TIPS的禁忌证
一份对1998至2012年期间住院接受TIPS治疗的83 884例肝硬化患者进行的回顾性分析资料[17]显示：这些患者的平均住院时间为10.83天、住院期间的平均死亡率为12.32%。根据中美TIPS相关指南与共识[14,18]，对肝硬化曲张静脉破裂出血的一级预防、充血性心功能衰竭、严重的肺动脉高压、多发性肝囊肿、未控制的全身及局部感染、未能缓解的胆道梗阻是实施TIPS的绝对禁忌证；而肝癌（尤其是分流道可能通过肿瘤部位）、门静脉血栓、严重的凝血功能障碍（INR>5.0）、血小板重度减少（<20 000/mL）被列为TIPS的相对禁忌证。
值得关注的是随着介入技术的不断改进、相关器械的层出涌现，TIPS治疗门静脉血栓已成为研究热点。一项单中心随机对照研究[19]报道了73例具有一次或以上消化道出血史的肝硬化合并门静脉血栓患者接受TIPS或内镜下套扎＋药物治疗后的结果：TIPS明显降低了治疗后的再出血率、而术后肝性脑病及生存期两组患者之间无显著差异。将来，TIPS能否成为针对具有出血史的肝硬化合并门静脉血栓的首选治疗方案，有待于多中心的随机对照研究来验证。
TIPS的操作规范
2012及2016年，欧洲心血管介入放射协会[20]及美国介入放射协会颁布的关于TIPS质量改进指南[21]明确规定了实施TIPS的技术、血流动力学改善率及临床成功率应达到95%、95%及>90%（针对曲张静脉破裂出血）、55%（针对顽固性肝硬化腹水）；同时指南对TIPS操作相关不良事件的发生率进行了详细界定；并强调如未实现上述目标，则要求实施TIPS的中心对其流程进行整改。
综上所述，目前控制高危患者急性出血、预防曲张静脉再次破裂出血及肝硬化顽固性腹水是TIPS最主要的适应证；由于致病因素的差异，欧美关于TIPS治疗布加综合征及肝窦闭塞综合征的指南并不完全适合我国国情；TIPS治疗门静脉血栓的循证医学证据正在积累；牢牢掌握禁忌证、严格遵循操作规范是进一步提高TIPS安全性的前提。
参考文献
1.Jose Rosch. Development of trasjugular intrahepatic portosystemic shut. J Vasc Interv Radiol. 2015; 26(2):220-2.
2.Garcia-Pagan JC, Caca K, Bureau C, et al. Early use of TIPS in patients with cirrhosis and variceal bleeding. N Engl J Med. 2010; 362(25):2370-9.
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（来源：《国际肝病》编辑部）
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