文章来源：中华介入放射学电子杂志，2021,9（3）：247-251.
作者：中国医师协会介入医师分会妇儿介入专委会
通信作者：张靖，Email：fejr@foxmail.com
DOI：10.3877/cma.j.issn.2095-5782.2021.03.002
一、概述
婴幼儿血管瘤（infantile hemangiomas，IHs）是儿童最常见的良性血管肿瘤。女性与男性的发病率之比约为3∶4。血管瘤约67%为单一病灶，4%为多发病灶，13%为节段型，主要发生于颌面部、颈部、躯干和四肢[1]。虽然血管瘤自然消退的概率很高（60%~90%），但是体积较大、生长迅速的血管瘤可能在消退后留下色素沉着、血管扩张、脂肪组织堆积和瘢痕等，从而影响美观，部分血管瘤可能出现破溃、出血、感染及疼痛，影响患儿的生活质量；发生于特殊部位的，可能出现造成器官功能障碍等更严重的并发症。另外，在颌面部的血管瘤，由于影响外观的原因容易对患儿及其亲属产生很大的心理压力，需要更积极的处理。
血管瘤治疗方法有口服或外用药物治疗、手术治疗、局部注射治疗、激光治疗、冷冻治疗等，各有优缺点。原则上应根据病变部位、大小、范围、回流速度和技术条件，制订个性化治疗方案。其中局部注射治疗包括局部注射糖皮质激素、硬化剂注射（如聚桂醇、平阳霉素等）。与手术切除相比，局部注射治疗操作简便、安全有效，对于部分血管瘤已成为首选治疗方法[2]。
近年来，随着现代科技的进步，高分辨率的X线、超声等影像设备的应用，加之国产硬化剂聚桂醇注射液的问世，硬化治疗技术的精细程度和安全性得到了提高，适应证也得到了拓宽，其微创、高效和平价等特点，也逐渐获得了医患双方的认可和接受[2]。
图1 增生期婴幼儿血管瘤的外观
图2 3月龄患儿，颌下血管瘤，局部注射聚桂醇
图3 局部注射治疗过程
图4 3月龄患儿，左下眼睑血管瘤局部注射治疗
图5 5月龄患儿，右肩部血管瘤硬化注射治疗前后
图6 5月龄患儿，额部血管瘤硬化注射治疗后局部疤痕形成
二、基本概念
（一）血管瘤新分类
1982年，Mulliken等[3]首次提出基于血管内皮细胞生物学特性的分类法，将传统的'血管瘤'（vascular anomalies）分为血管瘤（hemangioma）和脉管畸形（vascular malformation）。这一分类观点得到了业内广泛认同。
（二）血管瘤的现代分类
血管瘤的现代分类见表1。
表1 脉管性疾病的现代分类系统
（三）婴儿血管瘤临床特点
1．快速生长期：
为出生第1~3个月；
2．缓慢生长期：
为出生后4~6个月；
3．纤维脂肪残存期：
可致终身遗留。
三、适应证与禁忌证（一）血管瘤硬化注射治疗的适应证
1．增殖期婴儿血管瘤；
2．肉芽肿性血管瘤；
3．血管疣状增生；
4．蜘蛛状血管瘤。
（二）血管瘤硬化注射治疗的禁忌证
1．对硬化剂过敏；
2．有严重过敏体质者；
3．有明显破溃感染者；
4．全身情况较差者：如有严重心功能不全者；
5．严重凝血功能障碍者。
（三）治疗原则[4]
1．治疗前须充分评估患者病情，严格掌握治疗适应证；
2．结合检查结果对血管瘤、脉管畸形做好定位和定性诊断评估；
3．合理借助X线或超声设备的引导开展治疗，提高治疗的安全性；
4．制定全盘治疗计划的同时应注重个体化治疗方案的拟定；
5．制定术后随访计划；
6．术前告知治疗过程、风险及可能的预后。
四、硬化剂的选择
硬化剂的选择是安全有效治疗血管瘤的关键，既要达到治疗目的，又要降低或避免毒副作用[5]。
临床实践中广泛使用过的硬化剂包括聚桂醇注射液、平阳霉素等。其临床应用的优缺点分别如下。
（一）聚桂醇注射液
聚桂醇的化学名称为聚氧乙烯月桂醇醚，是一种国产清洁剂型硬化剂，其临床应用剂型为1%聚桂醇注射液，该硬化剂具有疗效确切、安全性好、疼痛轻微等临床优势，是目前临床应用最广泛的一种硬化剂。聚桂醇也可以制作成泡沫硬化剂使用，聚桂醇泡沫硬化剂增大了硬化剂与血管内皮的接触面积，延长了接触时间，减少了用量，提高了疗效[5]。聚桂醇具有麻醉功效，在硬化治疗时耐受性好，最常见的并发症为治疗后血管瘤区域组织肿胀，几天后消退；少数注射过量，可致局部坏死，极少引起全身性反应。
聚桂醇的作用原理为：硬化剂注入靶血管，迅速损伤血管内皮细胞，使作用部位的纤维蛋白原、血小板、红细胞聚集形成血栓，阻塞血管；同时药品的化学作用使血管内膜产生无菌性炎症，导致纤维组织增生，管腔闭塞，引起靶血管损伤，血栓纤维化，使血管瘤组织逐渐吸收缩小至消失[6]。
（二）平阳霉素
平阳霉素是国产新型抗肿瘤抗生素，从平阳链球菌中提取而来，是平阳链霉素产生的多种博来霉素A（A5），是一种对机体免疫功能影响小、对造血功能亦无明显损害的新型抗肿瘤药，抗瘤活性较强，毒性较低。
其作用原理是药物进入瘤体后与细胞内DNA发生特异性结合，促使二价铁氧化成三价铁，产生游离基，再作用于DNA，抑制细胞DNA的合成，切断DNA链干扰细胞分裂和增生，抑制血管内皮细胞生长。因此血管瘤内注射平阳霉素可以迅速抑制血管内皮细胞的增生，促使血管瘤消退[7]。
平阳霉素注射治疗不良反应较小，常见的不良反应有发热、局部软组织肿胀、消化道反应、局部破溃、坏死等，而过敏性休克、脱发、皮肤反应及白细胞降低等较为少见。
五、治疗前准备
1．实验室常规检查：
血常规、凝血功能；对于较小病灶，预计用量较少时，可不进行实验室检查。
2．药品及器械准备：
聚桂醇注射液或平阳霉素；4.5 G-5 G头皮针，2 mL或5 mL注射器。
3．治疗前应签署知情同意书。
六、治疗操作规范
（一）血管瘤的硬化注射治疗
1．治疗目的：
控制婴儿血管瘤的快速增殖发展，利于退化吸收，减轻瘢痕残留。
2．治疗操作：
消毒皮肤后，以4.5 G-5 G头皮针经瘤体边缘正常组织，切线方向刺入皮下，皮下潜行一段距离后刺入瘤体内，放射状、均匀地将药液注入瘤体，至瘤体表面稍发白为止，拔针后穿刺点压迫止血[8]。观察15~30 min，无不良反应再离院。
如果瘤体内抽到回血，每个穿刺点推注原液0.5~1 mL，总量不超过3 mL；如果瘤体内未抽到回血，行瘤体内多点注射，以使瘤体颜色稍变白为止。可重复注射，治疗间隔时间2~4周[9]。
对增殖速度快、范围广、血管丰富，口服心得安疗效欠佳，严重影响患者面容和功能的血管瘤[10]，可选择经导管腔内介入治疗+经皮联合治疗技术，闭塞血管瘤的滋养供血动脉，促使其向消退期转化[11,12]。
3．疗程制定：
按两周一次，治疗3~5次为一个疗程，从最后一次治疗时间计算4周复诊。
4．疗效评价[13]：
复诊观察瘤的大小直径、突出皮肤程度变化，无继续发展视为干预治疗有效，3个月随访无变化者无需再次治疗，如有发展可酌情追加1~2个疗程。
（二）普萘洛尔和硬化剂联合治疗[14]
患儿首日行血糖、血压、血常规、肝功能、肾功能、心肌酶及心电图检查，结果回报无异常后，给予口服普萘洛尔1.5 mg/kg·d，每12 h 1次，服药前先行心电监测1 h，服药时将普萘洛尔片剂碾碎成粉末，放入汤匙中用温开水冲服，继续心电监测3 h，并于1 h后监测血糖、血压变化，同时观察患儿精神状态，有无异常，予第3天行聚桂醇局部硬化注射治疗，观察无不良反应后第2天可离院，回家继续口服普萘洛尔，1个月后复查血常规、肝功能、肾功能、心肌酶并记录血管瘤的变化，根据血管瘤情况判断是否继前治疗。
（三）临床注意事项
1．病变面积较大或多发者，可采取分次注药治疗，一般先外周后中央，以防治疗期间病变向周围进一步扩展。注射1次未能消退者，2~4周后重复注射，通常注射1~5次。
注射后血管瘤立即肿胀，2~5 d后消退，一般不引起全身反应或严重局部变化，少数患儿会出现瘤体表面结痂现象，一般与瘤体面积较大、注射部位过浅、剂量过多有关[15]。
2．位于特殊部位病变，如会阴部、眼睑部、唇部等，使用硬化注射治疗应慎重，容易引起破溃、挛缩等，每次注射药量应较其他部位相应减少。
3．在正常组织处进针，防止出血或局部溃烂、感染等情况发生。
4．刺入瘤体内后注入药物，可根据回抽血情况或瘤体变白或肿胀情况判断。
5．注射后可阻断周围血流，延长药物在瘤腔内作用时间，更好发挥疗效。
6．注入药物时要缓慢，必要时多角度进针，使药物充分弥散。
七、疗效的评价及标准
治疗效果的评价：随访12~24个月，通过临床表现、大体检查、彩色多普勒超声检查和数码照片，并参考相关评价标准对治疗效果进行评估[16]。
疗效判定[17]：（1）痊愈：瘤体完全消失，皮肤黏膜正常，无瘢痕、功能障碍；（2）显效：瘤体缩小3/4；（3）有效:瘤体缩小1/2；（4）无效：瘤体无缩小，甚至有增大趋势。
八、并发症的预防和处理
1．硬化治疗后早期可能会出现疼痛、水肿、炎症反应等，多数在患者可接受范围内；严重者可给予镇痛剂、冰袋冷敷、抗生素等处理。轻度组织缺血性坏死、浅表溃疡大部分能够自然愈合[17]。
2．小剂量、多点注射，两周治疗一次，必要时可延长治疗间隔时间。
3．合理选择病例，详细评估病情，规范操作技术，控制剂量，均有助于降低并发症和不良反应的发生率[18]。
九、总结
硬化剂注射治疗血管瘤具有安全、有效、美观等特点，治疗后无明显瘢痕，硬化剂对机体无免疫抑制作用，不抑制骨髓造血功能[19]，值得临床应用推广。
编写专家：
张 靖（广东省人民医院）
李海波（广州市妇女儿童医疗中心）
秦中平（山东临沂肿瘤医院）
周德凯（重庆医科大学附属儿童医院）
黄 穗（武汉市儿童医院）
申 刚（首都儿科研究所附属儿童医院）
郭 磊（山东大学齐鲁儿童医院）
阴 捷（北京市儿童医院）
赖 灿（浙江大学附属儿童医院）
王毅堂（大连市妇女儿童医疗中心）
刘 杨（天津市儿童医院）
黄文雅（湖南省儿童医院）
杨 晔（西安市儿童医院）
高 杨（河北省儿童医院）
胡 靖（河南省儿童医院）
陈钦谕（广州市番禺区中心医院）
（参考文献：略）
END
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