乳房切除术后即刻乳房重建（IBR）率不断增长。接受IBR患者乳房切除术后放疗（PMRT）靶区勾画尚无指南。因此，目前接受IBR患者的PMRT靶区与传统的模拟定位的全乳放疗相似。在深入了解手术方式、疾病分期、复发模式和放疗技术的基础上，本文旨在描述接受即刻假体植入重建患者的PMRT靶区勾画指南。此为基于一个全球乳腺癌专家组多学科的共识。
对乳房解剖结构、区域淋巴引流模式、疾病分期以及乳房手术和IBR手术方式的深入了解对于指导CTVp_胸壁（p即原发灶）的勾画至关重要。需要详细的手术和病理报告。我们建议标记疤痕和可触摸/可见的解剖标记，如皮下手术切缘、乳腺和脂肪组织。除了T4B、T4C和T4D乳腺癌患者外，尽管皮肤不是CTV的一部分，但是皮下淋巴丛显然是靶区一部分。在整个乳房切除术中，皮肤被拉在一起并缝合，因此与乳腺CTVp相比，胸壁CTVp缩小了。因此，如上所述，乳房切除术的表皮缩小作用既不是在进行皮肤保留（去除乳头-乳晕复合体）时发生，也不是在乳头保留（保留皮肤和乳头-乳晕复合体）时发生的。这些手术方法得到了广泛的应用，是因为最初的报道接受此类手术患者局部复发率并不高于接受皮肤切开乳房切除术的患者。然而，随着更多的皮肤被保存，意味着更多残留的引流淋巴管和乳腺腺体组织，就可能导致局部复发风险增加。此外，有限的可用的数据在确定残余腺体组织方面仍存在不确定性。残余腺体组织的位置在不同患者中有所不同，这取决于手术方式（有/无皮肤或乳头保留）。在大多数患者中，残余腺体组织位于“腋尾”的侧面，在高达22%患者中，残余腺体位于内上象限。我们强烈建议在计划进行CT扫描之前，与外科医生一起确定残留皮肤的边界并标记。还应行CT扫描检查明确是否存在体格检查中不明显的残余腺体组织。乳腺区域的淋巴管通过皮下组织内的真皮丛引流（图2）。乳房背筋膜上的腺体组织与胸大肌不相连，因此，在没有肿瘤侵袭的情况下，肌肉不是CTVp_胸壁的一部分。大约四分之三的淋巴管引流到腋窝淋巴结。淋巴管也可能沿着腺体组织的边界进入一个连接处，然后在胸大肌的边缘周围进入胸肌间（Rotter’s）淋巴结（图2），或者通过胸肌或胸肌之间直接进入腋窝淋巴结。淋巴管也可能最终沿穿透血管通过胸大肌内侧流入内乳淋巴结。因此，对于晚期乳腺癌患者，深淋巴丛（图2，level 2-4）是靶区的一部分，当然也应考虑进行内乳淋巴结照射。根据ESTRO指南，应该行选择性淋巴结照射靶区勾画。因肿瘤学和美容学要求不同，乳房切除术方式可能会有所不同。一般来说，乳腺是沿着皮下（Scarpa’s筋膜）表面从皮肤上分离出来的。乳头乳晕复合体可以保留也可以不保留（见下文）。乳腺腺体自乳腺后及胸前筋膜间的平面上从胸肌上被剥离，如果从肿瘤学角度合适，可保留筋膜。植入物（组织扩张器或永久性植入物）可放置在胸大肌前或后：(1)胸大肌后（背侧）（胸后位）。其他材料，例如去上皮化真皮瓣、合成网或由动物或人体组织形成的生物网（脱细胞真皮基质–ADM），最常用来作为胸肌尾端植入物的完整覆盖物，并实现更好的乳房形状（图3A、B）(2)胸大肌（胸前肌）前（腹侧）直接进入皮肤袋。通过生物网最大化覆盖植入物表面从而固定其到位（图3C）。乳房切除术后，CTVp_胸壁包括残余的皮下腺体组织和皮下淋巴组织。胸大肌是乳房切除术的解剖学背侧边界。在解剖学教科书中，这块肌肉通常被描述为一块厚厚的扇形肌肉，起源于锁骨的内侧半部分、胸骨的腹侧面以及第6或第7肋骨的软骨，附着于肱骨的二头沟和三角肌结节。因此，前述CTVp_胸壁通常包括头尾方向第2到第6肋水平。然而，根据ESTRO指南，当时为了制定当前指南和评估放疗计划CT扫描，通过观察乳房切除术方式，胸大肌的大小（范围和厚度）和乳房的位置等解剖方面在不同女性中有所不同，这取决于年龄、体重指数、患者的健康状况等。因此，一般来说，大多数乳腺腺体组织位于胸大肌前侧，而更外侧的腺体组织中的一小部分位于前锯齿肌前侧，一大部分位于肋骨和肋间肌肉的前外侧，在一些病人，直到腹外斜肌前方（图4A，B）。因此，根据ESTRO关于CTVp_胸壁勾画推荐，通过仔细的临床检查确定其上下边界，如将皮肤标记物定位于计划CT（如疤痕），同时考虑对侧乳房的位置。不建议将对侧乳房作为镜子使用，因为在乳房切除术中，CTV的两个部分都是预估的，因此与完整的乳房相比，靶区的表面是减少了的。内侧和外侧边界应符合ESTRO关于胸壁划定的建议。重要的是，传统的全乳房切除术后约5-10%的腺体组织被保留。必须将残余的腺体组织包括在CTVp_胸壁内。我们对CTVp_胸壁的推荐是基于以下观察：乳腺切除术后的大部分局部复发发生在皮肤和皮下组织（72-100%）的水平，在那里发现了大部分残留的腺体组织和引流淋巴管。第二个最常见的复发部位是胸肌，特别是在原发肿瘤部位附近（0-28%）。一般来说，CTVp_胸壁位于胸大肌的腹侧（前侧）。如果发生肌肉侵犯，建议将胸肌的这部分局部囊括在内，如果发生肋骨侵犯，肋骨/肋间肌肉也应局灶性包括在CTV中。由于这些患者通常不建议进行IBR，大多数情况下CTV的背（后）缘位于胸大肌的腹侧，或若术前无胸肌存在，则位于肋骨和肋间肌腹侧。对于胸肌后植入物，外科医生通常会分离胸大肌的尾端和内侧附着处。因此如果在计划CT扫描中无法清楚地识别胸肌的原始位置，背侧CTV边界可局部延伸至肋骨腹侧。因此，强烈建议外科医生放置银夹，以帮助定位原发肿瘤部位，如果是胸肌后植入物，也可以在手术前将胸大肌附着于肋骨。根据原发性肿瘤部位和肿瘤延伸程度，最好与外科医师联合进行个体化CTVp_胸壁的勾画。（五）应用胸肌后植入物IBR术后CTVp_胸壁靶区(Fig. 3A, B)如果乳房背侧筋膜无肿瘤受累，则PMRT CTVp_胸壁不包括深淋巴丛，因此仅包括胸大肌腹侧组织边缘和植入物，但不包括胸大肌内侧、外侧及尾端，因为胸大肌可能延伸至胸壁腹侧，但是这些范围在术前并不被胸大肌覆盖。因此，植入物在很大程度上可以从CTVp_胸壁中排除，而围绕胸肌的部分胸壁（在其周围有淋巴引流）仍应包括在靶区内，（图4A，B）。由于某些女性的胸肌覆盖在植入物上非常薄，因此至少部分肌肉不可避免地会包含在CTV中，这意味着CTV的背缘位于植入物的腹侧。对于有不利因素的患者和/或肿瘤位于乳房靠近背筋膜的区域（背筋膜墨汁染色法示肿瘤阳性）的病人，由于该区域未被胸大肌覆盖（主要是位于尾端的肿瘤，通常位于肋间肌及肋骨旁），仅由背侧乳腺筋膜分隔，我们推荐通过胸大肌的术前位置（最好用手术夹标记）勾画胸壁和植入物尾端之间的组织，可以作为独立的背侧CTV（表2，图4B-蓝色标轮廓）。（六）应用胸肌前植入物IBR术后CTVp_胸壁靶区IBR-I胸肌前植入物术后，CTVp_胸壁由2部分组成，因为通过植入物将胸前体积分为2部分（图3C）：1）皮肤和植入物之间的腹侧部分，包含皮下淋巴丛和最终残留的腺体组织（图4C，红色轮廓）；2）植入物和胸肌/胸壁之间的背侧部分，包含后方残留的腺体组织（图4C，蓝色轮廓）:仅在存在不良肿瘤因素的情况下包括在内（表2）。不良因素包括：a.接受乳房切除及IBR-i的原发病灶较大（pT3）患者;b.局部晚期乳腺癌接受前期全身化疗后未达到pCR患者;c.侵犯胸大肌和/或胸壁患者。应使用计划CT（表3）勾画植入物和对侧乳房。移植组织（皮肤、脂肪、肌肉）和合成材料（植入物、组织扩张器、ADM）不是CTV的一部分。它们可以被勾画成危及器官（OAR），而不影响CTVp_胸壁勾画。其他出于治计划疗目的的OAR应该包括心脏，肺，肝脏，甲状腺，以及如果腋窝淋巴结照射需要局部区域推量照射，臂丛应被勾画。
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