厚朴生姜半夏甘草人参汤在卒中后便秘中的应用探讨

*杨子宇，庄礼兴

脑卒中， 又称“中风”， 是由于脑部血管突然破裂或血管堵塞导致脑组织坏死而出现一系列神经功能缺损症候的一类疾病， 具有发病率高、致残率高和病死率高的特点。 便秘是脑卒中极其常见的并发症之一，发病率达 30％～60％ [1~2] ，且有研究发现便秘可影响脑卒中患者的生活质量对其社会活动产生一定的限制， 严重者甚至可引起颅内压增高，诱发再次中风 [3~4] 。 因此，改善卒中后便秘，保持大便通畅，对于脑卒中患者来说尤为重要。 目前，临床上西医多以导泻、润肠、促动力等对症治疗为主，而针灸治疗卒中后便秘尚缺乏统一规范的治疗方案， 多取腹部腧穴及足阳明胃经穴为主 [5] ， 长期疗效亦不甚理想。 随着经方的应用逐渐得到重视，临床发现运用厚朴生姜半夏甘草人参汤治疗气虚血瘀型的卒中后便秘疗效确切，具有一定的探讨及推广价值。

1 厚朴生姜半夏甘草人参汤的适用病机

厚朴生姜半夏甘草人参汤源自《伤寒论》第 66 条文—— — “发汗后，腹胀满者，厚朴生姜半夏甘草人参汤主之”， 其病机的实质为脾气虚弱， 运化无力， 气机阻滞。 此方原为发汗后脾气损伤而设，汗乃中焦水谷所化之津，发汗太过则津液耗失，伤其中气， 以致脾胃运化转输失职， 升清降浊不能， 气滞于中而生胀满。 如成无己所言： “发汗后，外以解也。 腹胀满知非里实， 由脾胃津液不足， 气涩不通， 壅而为满，与此汤和脾胃而降气。 ” [6] 然有是证则用是方，临床中不必拘泥于误汗后使用，凡脾虚胃弱、气滞不行、脘腹胀满者，均可选用厚朴生姜半夏甘草人参汤以健脾和中，行气除满。

2 方药分析

此方由厚朴、生姜、半夏、甘草、人参组成， 其方歌为： “厚朴半斤姜半斤， 一参二草也须分， 半夏半升善除满，脾虚腹胀此方真。 ”《素问·藏气法时论》有云： “脾欲缓，急食甘以缓之，用苦泻之，甘补之。 ”故该方以味苦性温之厚朴为君， 意在下气宽中、运脾燥湿、消胀除满， 并佐以味甘性温之甘草、人参，旨在补益脾胃以助运化， 盖只消不补， 则脾气难复也。 然太阴脾土主司运化之权，今脾虚胃弱，则中焦失运， 虚气滞于中， 痰浊聚于内， 清浊之气升降不能， 如《素问· 六微旨大论》所言： “出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。 ”故此方从调理脾胃升降之枢入手， 取生姜、半夏为臣， 两者皆为辛温之品， 前者重在温中通阳、和胃化饮、散中焦滞气，后者则重在豁痰开结、和胃降逆、化中焦浊气。 全方七消三补，轻重配伍，互相佐制，消而不伤，补而不壅，使中焦气机调畅，升清降浊如常，以奏健脾和中、行气除满之效。

现代研究发现，厚朴生姜半夏甘草人参汤对胃肠具有明显的促动力作用，且重用厚朴能够显著加胃肠激素的分泌。 卢薇等 [7] 研究发现，老年中风患者由于偏瘫长期卧床均易引发腹胀、便秘等胃肠功能减退的症状，而厚朴生姜半夏甘草人参汤可有效改善上述症状，还可增加进食量。 艾华等 [8] 通过动物实验发现持续给予厚朴生姜半夏甘草人参汤对小鼠的胃排空、肠蠕动、小肠电生理活动等均有明显的促进作用。 郜文辉等 [9] 通过建立脾虚气滞型功能性消化不良的小鼠模型研究厚朴生姜半夏甘草人参汤不同药量配伍的区别，结果发现重用厚朴相比重用人参更能显著促进胃动素的分泌，有效改善胃残留。 田健 [10] 在运用厚朴生姜半夏甘草人参汤联合奥曲肽治疗不完全性肠梗阻的临床研究中发现， 加予厚朴生姜半夏甘草人参汤不仅能够改善患者的腹胀、腹痛，还能促进肛门排气排便，缩短禁食时间。

3 脑卒中后便秘的机制研究

便秘为脑卒中后常见的并发症之一， 目前认为其发生多与脑卒中患者的脑功能受损有关， 因大脑的神经功能缺损使人体的正常排便反射减弱或被破坏，从而导致膈肌、腹肌及肛周肌群肌力减弱， 排便动力不足，最终引发便秘 [11] 。 有研究表明，中风患者还存在因为日 常活动受限、长期卧床引起的胃肠蠕动缓慢、排便肌群收缩无力及饮食、排便习惯的改变 [12] 。

4 典型病案

患者男性，67 岁，2019 年 9 月 16 日 经门诊以“脑梗死后遗症”收入院， 患者自 2018 年 5 月 发病后反复住院行康复治疗， 目 前尚遗留左侧肢体乏力，左侧肢体肌力 3 级，肌张力增高。 入院症见： 神清， 精神可， 左侧肢体乏力， 左侧手指不能自 主伸展， 可辅助下站立， 无法行走， 偶有腹胀， 无发热恶寒、头晕头痛、胸闷心悸、腹痛腹泻等不适，纳一般，眠可，小便正常，大便 3～4 d 一行，需借助开塞露，近期体质量未见明显变化。 舌淡暗，边有齿痕，苔白，脉沉细。中医诊断： 中风，气虚血瘀证；西医诊断： 偏瘫、脑梗死后遗症。 初诊， 以补阳还五汤为主， 处方如下： 黄芪 30 g， 五指毛桃 15 g， 赤芍 10 g， 川芎 10 g，归尾 10 g，地龙 6 g，桃仁 10 g，红花 10 g。 共 3 剂，每日 1 剂，水煎至 200 mL，饭后温服。

2 诊，患者左侧肢体乏力稍有改善，诉饭后偶有腹胀不适，大便 3～4 d 一行，量少，不成形，自感排便无力，需借助开塞露。 舌淡暗，边有齿痕，苔白稍腻，脉沉细。 处方： 在原方基础上加以厚朴生姜半夏甘草人参汤，处方如下：黄芪 30 g，五指毛桃 15 g，赤芍10 g，川芎 10 g，归尾 10 g， 地龙 6 g， 桃仁 10 g， 红花10 g， 厚朴 30 g， 生姜 15 g， 法半夏 15 g， 党参 12 g，甘草 6 g。 共 3 剂， 每日 1 剂， 水煎至 200 mL， 饭后温服。

3 诊， 患者诉腹胀及大便情况明显改善， 大便1～2 d 一行，排便较前有力，不需用开塞露辅助。 效不更方， 继服 7 剂， 患者出院时左侧肢体乏力较前好转，无腹胀不适感，大便每日 一行，基本成形。

5 总结

便秘是卒中后最常见的并发症之一， 且卒中病情越重，便秘的发生率越高。 卒中后便秘患者由于用力排便等造成腹腔压力突然增高可诱发血压增高、心率增快、颅内压增高等，进而增加再发卒中的风险而加重病情。 此外，脑卒中患者由于长期卧床，久卧伤气，加上中风患者多为老年，脏腑渐亏，气血俱虚， 更容易出现胃肠功能下降， 大肠蠕动减慢 [16] ，故极易形成虚性便秘。

早在清代，医家王清任所言： “既得半身不遂之后，无力使足动，如何有气到下部推大便下行？ 大便在大肠，日 久不行，自 干燥也。 ”一语阐释了中风后气虚无力推动大便下行是便秘发生的主要病机。 中医认为， 中风恢复期患者病性多属本虚标实， 以气虚血瘀型者居多， 气虚则大肠传导无力， 血瘀则大肠失于濡养， 因此气虚血瘀型中风与便秘关系密切。 因此，选用厚朴生姜半夏甘草人参汤治疗气虚血瘀型的卒中后便秘，病机契合，方证相应，旨在健脾和中、行气除满，不仅可减轻患者的便秘症状， 还能改善中风预后， 提高患者生活质量， 值得临床进一步推广应用。