一中年男性患者，主因“反复全身水肿伴泡沫尿10年，加重10天”入院。其实此前我已经在我院肾内科多次见到这位患者......
10年前，患者无明显诱因出现全身水肿，以双下肢为主，伴乏力不适，于我院肾病科诊断为“肾病综合征”，经治疗后好转出院，口服强的松“60mg qd”治疗，规律服药1年后逐渐减量停药。
9年前患者无明显诱因再次出现水肿、乏力，再次于我院诊治，肾穿刺活检术结果示：“微小病变型肾病”。
8年前，患者肾病综合征再次复发，同时还检查出了病毒性肝炎乙型（慢性）、左肾结石和右肾囊肿。患者出院后症状反复，且1年前停用治疗肾脏病相关药物。
门诊诊疗经过
这一次，也就是10天前，患者劳累后再次出现全身水肿，伴乏力不适，解泡沫尿，伴有活动后心累气促不适，伴有咳嗽咳痰，为少量粘液痰，无恶心呕吐等不适。
患者于我院门诊就诊，完善胸部CT示：
1.右肺下叶背段、左肺上叶前段及尖后段多发结节及斑点影，考虑为继发性肺结核可能性大（增殖灶为主）；右侧斜裂胸膜增厚伴斜裂区少量包裹性积液。
2.右肺上叶尖段胸膜下区少许纤维化灶。
3.右侧膈胸膜增厚伴钙化。
4.双肺门和纵隔多个小淋巴结显示，部分伴钙化。
5.心脏、大血管外形未见异常。
门诊完善相关辅助检查：生化 白蛋白11.7g/L，Ca 1.82mmol/L；CHOL 12.91mmol/L TG 2.81mmol/L；肾功、血常规未见明显异常；
尿常规：尿蛋白 4 ，隐血1 ；
门诊以“肾病综合征复发”收住我科。
入院诊断：1、肾病综合征复发；2、低钙血症；3、低蛋白血症；4、高脂血症；5、继发性肺结核？6、乙肝病毒携带者。
入院完善诊疗
入院后予以完善诊疗。
心肌酶谱：天门冬氨酸氨基转移酶 42.00U/L，乳酸脱氢酶 324.00U/L，a-羟丁酸脱氢酶 221.00U/L，肌酸激酶同功酶MB 49.00U/L。）
凝血图测试：纤维蛋白原浓度 6.706g/L。
免疫功能监测：补体C4 0.43g/L，免疫球蛋白G 6.94g/L。
尿液分析 尿沉渣镜检：尿微量白蛋白>30mg/L，比重1.037定量，蛋白质 4 ，尿蛋白肌酐比：2 mg/gCr。
大便分析：大便隐血（弱阳性）。
甲功五项：游离三碘甲状原氨酸 2.41pmol/L，游离甲状腺素 8.49pmol/L。
肿瘤标志物组合：糖类抗原CA-199 48.03U/ml。
感染指标：乙型肝炎病毒表面抗原：114.53IU/ml，乙型肝炎病毒e抗体 >32PEIU/ml，乙型肝炎病毒核心抗体>60PEIU/ml。乙肝病毒DNA定量：<1.00E 02IU/ml。
自身抗体谱十五项：干燥综合征抗体B呈弱阳性定性。抗中性粒细胞胞浆抗体、抗核抗体滴度测定、免疫功能监测未见异常；
心脏彩超：1、三尖瓣返流（轻度）。2、心包积液（微量）。
泌尿系彩超：双肾实质回声稍增强，双肾囊肿，腹腔积液。
腹部彩超：肝实质回声稍增粗，胆囊壁水肿。
明确治疗前需明确这4个问题！
明确，患者因反复全身水肿入院，入院后完善辅助检查提示低蛋白血症（白蛋白11.7g/L），伴有大量蛋白尿（将患者按照正常人尿量计算，其24小时尿蛋白定量远大于3.5g/天），且伴有高脂血症及水肿，故肾病综合征诊断明确。
唯一异常的是提示乙肝，在继发性肾病综合征中，乙肝所致肾病综合征其好发年龄是儿童，且其金指标为肾脏病理中明显提示有乙肝相关性抗原。不管属于哪一种，乙肝合并肾病综合征，其均需要抗乙肝病毒复制。原发性还是继发性肾病综合征目前暂不能明确。
成人的肾病综合征其病理类型多种多样，且对激素和免疫抑制剂治疗的反应也不尽相同，预后差异较大，且肾脏穿刺不仅仅是明确病理类型，对指导治疗及判断预后有重大的意义；成人肾病综合征患者应该采取先穿刺活检后治疗的原则。
肾病综合征的患者因大量蛋白从尿中流失，导致机体内蛋白的减少，其免疫相关抗体亦明显降低，其机体免疫力下降容易合并感染，就患者目前而言，其肺结核诊断不明确，如果贸然的加用抗结核药物，且多数抗结核药物有肝脏损害的可能，可能会发生肝功能恶化、乙肝的爆发，导致治疗失败。
且患者为肾病综合征，其基础用药为激素治疗，激素可能会导致乙肝及感染的加重，甚至致命性的感染。
故我们目前的治疗方案是：用经验性头孢呋辛抗感染2周后复查胸部CT，与此同时，我们通过查痰涂片、痰培养、甚至支气管灌洗液、Xpert等检查积极寻找病原学依据；
经过治疗后，可能出现的情况大致有以下几类情况：
1、患者的炎性指标下降，咳嗽咳痰症状缓解，胸部CT提示感染灶明显吸收，且病原学提示或是未提示某一种病原菌感染（非结核杆菌），只要有病原学基础我们可以以此来作为用药的指导；
2、胸部CT提示无吸收，且病原学明确提示结核杆菌感染，有明确的结核杆菌感染依据，应抗结核治疗；
3、胸部CT提示无吸收甚至恶化，且病原学明确未提示结核杆菌感染，那这种情况该如何治疗呢？这也是临床上我们最怕碰到的问题。
遇到棘手的合并症问题，如何治疗？
结核分枝杆菌X-rpoB基因及利福平耐药快速检测（PCR法阴性）。纤维支气管镜刷片抗酸杆菌涂片检查阴性。肾穿活检结果提示考虑微小病变性肾病，不除外局灶节段性肾小球硬化症（FSGS）。
胸部CT无明显变化，且病原学依据未明。
目前患者抗乙肝病毒治疗大于2周，所以如今即使加用抗结核药物和/或激素治疗也相对安全，那么具体应该如何用药呢？结核药物有损伤肝脏的可能，应该如何防治呢？
总结诊断思路
患者因水肿来院，结合辅助检查考虑肾病综合征，诊疗思路为：
1.是否为肾病综合征？
2.肾病综合征是原发性还是继发性的？（完善相关的免疫相关、肿瘤等继发性因素明确排除继发性肾病综合征后，对于儿童可先用激素治疗，治疗无效可再行肾活检穿刺，对于成人，无论原发、继发，应该遵循先活检穿刺再治疗的原则）
3、明确肾脏病理后制定治疗方案。
4、评判是否有合并症，及合并症的相关处理。
