五苓散治疗眩晕机理及辨证思路探讨

发表者：蒋中秋
五苓散出于《伤寒论》由茯苓,泽泻，猪苓，桂枝，白术五味药组成。本方原治太阳表邪未解，内传太阳之腑，以致膀胱气化不利，遂成太阳经腑同病之“蓄水证”。功用温阳化气，利水渗湿。而眩晕之机理，先圣后贤各有其说，如《素问·至真要大论》曰：“诸风掉眩，皆属于肝。”《灵枢·海论》及《灵枢·口问篇》又分别指出“髓海不足”和“上气不足”是引起眩晕的病因病机。《丹溪心法》有“无痰不作祟”，《景岳全书》有“无虚不作眩”之说。张仲景多从痰论治，水湿痰饮为眩晕的重要发病因素，诸多大家常从调理膀胱气化及三焦气机升降入手，投以五苓散加味豁然见效。因此探讨五苓散治疗眩晕机理及辩证思路，对于提高临床疗效尤为重要。
1 人体津液的生成、输布和排泄及水湿痰饮的产生
《素问·经脉别论》“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”津液的生成依赖于脾胃对饮食物的运化功能，津液的输布，依靠脾的“散精”和肺的“通调水道”功能。津液的排泄，主要是依靠汗液、尿液和随着呼吸排出的水气。津液的升降出入，依靠肾和膀胱的气化蒸腾，以三焦为通道而环流不息。肺、脾、肾任何一个脏腑功能产生障碍均可导致饮邪为害。由于体内津液的生成、输布、排泄的异常，造成了津液环流障碍，水液停滞积聚的病理变化，而形成水、湿、痰、饮等病理产物。水饮为害，停滞三焦，呈现症状不一。
2 膀胱气化与眩晕的关系
《灵枢·经脉》“膀胱足太阳之脉，起于目内眦，上额，交巅；其支者，从巅至耳上角；其直者，从巅入络脑，还出别下项，循肩髆内，挟脊，抵腰中，入循膂，络肾，属膀胱。”膀胱在下，颅脑在上，颅脑通过足太阳膀胱经与膀胱相连，膀胱气化失常通过经脉上下相连可以影响颅脑功能出现头晕眩晕之征。
其次，膀胱为州都之官，是人体主持水液代谢的器官之一，膀胱的气化蒸腾方能使津液在三焦内气机升降自然，升其清阳，降其浊阴。一旦膀胱气化不利，则津液为痰、为饮。水湿痰饮可单停留于上、中、下三焦，也可上、中、下三焦合并留饮。饮邪停留于颅脑，则浊阴不降，眩晕自作。
3水湿痰饮在三焦的症状
水湿痰饮邪为害导致的症状，由饮邪停滞的部位决定。《伤寒论·辨太阳病脉证并治》（71条）“太阳病发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。”此为太阳病蓄水证表现，也就是饮停下焦的表现，其主要症状为小便不利与口干。此小便不利不是尿痛尿频尿急，而是小便时间长，尿无力，尿不尽，小便次数多。口干为膀胱蓄水所致，为津不上承之象而非阳明气分大热所致。故五苓散证也被称为假白虎汤证。
《伤寒论·太阳病脉证并治》（68条）“伤寒若吐若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头胀，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。”水性润下，火性炎上，是事物的普遍规律，但是当膀胱蓄水小便不利，下窍不通时，水邪也可犯于上而发生种种上逆的病证。水邪上逆，轻则出现吐涎沫，即频吐口水，重则可形成水逆证，即感冒后出现渴欲饮水，水入即吐。水逆上冲至头，可出现振振摇头晕症状。
饮停中焦脾胃，阻遏阳气上输于背，轻则出现背寒如掌大，重则背部寒凉，加厚被也不能缓解。张仲景也早有论述：“夫心下有留饮，其人背寒如掌大。”至于治疗也非常简单，“当以温药和之”。
饮停于上焦，若影响肺气不降，见胸闷而喘，影响头目清阳之气不利，浊阴不降，眩晕。自生。《金匮要略》“假令瘦人，脐下有悸，吐涎沫而癫眩，此水也，五苓散主之。”就是水邪上逆，蒙蔽三焦症状，水饮在下脐下有悸，水饮在胃吐涎沫，水饮在上清阳受蒙浊阴不降眩晕发生。如果兼有外感，外寒内饮，则是小青龙汤的适应证。
4水湿痰饮在体表的体征：水色、水斑、水气、水滑舌
根据刘渡舟教授经验[1]：凡内有寒饮而造成喘咳的病人，常有下述临床表现：水寒郁遏阳气，则面色多见青色或黧黑之色，或下眼睑处出现青黯之色，谓之“水色”；寒饮阻滞，营卫气血运行不利，则面部可出现对称性的色素沉着，谓之“水斑”；水气停留于皮下，则见面部虚浮，眼睑轻肿，谓之“水气”。另外可见到水滑舌苔。
5五苓散治疗眩晕辨证要点及治疗原则
五苓散治疗眩晕的辨证要点关键需寻求到水湿痰饮的症状与体征。在诊治眩晕病人时，首先要询问有无小便不利、口干症状，此为饮停下焦，膀胱气化不利之象。其次有无背寒、吐涎沫、胃寒返清水，此为饮停中焦，水气上冲症状。最后为饮停上焦症状，为胸闷、咳嗽、咯白沫痰。同时检查有无水色、水斑、水色、水滑舌体征，综合判断。其治疗原则当为“病痰饮者，当以温药和之。”根据水湿痰饮停留三焦部位，五苓散同时可合并小青龙汤、苓桂术甘汤、真武汤。
6五苓散治疗眩晕验案
储某某，女，59岁，初诊日期2016年10月20日。
经常头晕5年，偶有眩晕，多次在神经内科以“脑梗”住院治疗，刻下：头晕、心慌10天，不能睁眼，无视物旋转，恶心呕吐，神疲乏力，左侧耳鸣，听力正常，小便次数多且时间长，尿无力且有尿不尽之感，口干，纳少，大便正常。舌质淡胖，苔少，脉细，证属饮停下焦，蒙蔽清阳，治疗温阳利水、化痰止咳，五苓散合并半夏白术天麻汤加减：
桂枝15g猪苓20g茯苓10g泽泻30g
炒白术10g白蒺藜10g天麻10g钩藤10g后下
14剂，日一剂，分次口服。
二诊（2016年11月12日）：药后十剂头晕消失，睁眼无妨，精神明显好转，已能正常家务，从未有如此舒畅感，有眩晕有救之感觉。停药数周后轻微受凉，头晕有发作先兆。效方不更，继服半月。
7结论
五苓散出自《伤寒论》，原为治蓄水证之方，本方化气利水兼解表邪，方中茯苓、猪苓、泽泻、白术健脾利湿化饮，桂枝温通阳气并助膀胱气化，半夏燥湿化痰、和胃降逆止呕，临证时随症加减，总不离化饮之旨，诸药合用健脾利湿、通阳化饮而水湿之证自除，五苓散治疗眩晕机理为温阳利水，疏通三焦气机。而五苓散治疗眩晕是否妥当，关键在于眩晕同时有无水湿痰饮在三焦停留的症状及体征。