发生心脏性猝死的患者，80％都是由心律失常引起的，其中快速性恶性心律失常（室性心动过速和心室颤动）占80％。除心脏或全身各个系统基础疾病导致的心电基质异常和微观心电重构异常表现外，宏观自主神经功能失调是很重要的原因。判断自主神经功能的方法有许多，目前常用的有心率变异性（HRV）、窦性心率震荡、运动平板变时性等。心电散点图（Lorenz散点图）作为经典的研究混沌现象的方法，判断自主神经功能对心电的调控有其独特的图形表现。
一．正常人窦性心律的心电散点图特征
动态心电图仪记录到的24 h 10万次心搏描绘出来的心电散点图每个人都各不相同，间或发生的各种心律失常使其呈现五彩缤纷像礼花一样美丽的图案（图1左图）。拨开迷雾，真正反映自主神经功能状态的是窦性心律变化呈现在居中位置的呈“棒球拍状”散点图（图1右图）。
图1 1例患者的心电散点图 左图为室性心律伴有房性早搏和室性早搏的散点图；右图为除房性早搏和室性早搏后窦性心律的散点图
正常人窦性心律的心电散点图特征为：位于坐标系的第Ⅰ象限，其长轴（平行于45°线的图形长度）恒定地沿着一条与X轴和Y轴45°角的直线（简称：45°线）纵行分布。它是一个长轴斜率为1，全部窦性心搏均匀分布在长轴两边，远端（远离坐标O点的方向）呈大头，近端（靠近坐标O点的方向）呈小头对称的图形。夜间短轴（垂直于45°线的图形宽度）宽度大于白天。不同个体其窦性心律的心电散点图图形有所不同，见图2。
图2 不同个体窦性心律的心电散点图 A、B、C示不同个体全天（上）、白天（中）、夜间（下）的心电散点图，A为正常心电散点图；B为显著窦性心律不齐散点图；C为正常变异散点图
二．发生心脏猝死高危患者窦性心律的心电散点图特征
与自主神经功能紊乱相关的发生心脏猝死高危患者窦性心律的心电散点图特征为：“棒球拍状”改变为“短棒样”图形（图3）：①长轴的长度变短；②短轴的宽度变窄；③减速区（45°线与X轴之间的区域）长轴边的斜率下降逼近1，角度接近45°；④加速区（45°线与Y轴之间的区域）长轴边的斜率增加逼近1，角度接近45°；⑤短轴宽度与长轴长度的比值比较增小；⑥面积缩小。
1例女性患者，35岁。产后一周。主诉心悸，心电图示QT间期延长。进行24 h动态心电图检测，其间发生晕厥，后急送医院抢救成功。动态心电图发生尖端扭转性室性心动过速的（图4），心电散点图改变为“短棒样”图型（图3）。
图3 1例发生尖端扭转性室性心动过速患者窦性心律的心电散点图 右图为示意图，左图与右图相比较，左图长轴变短，同时远离O点一点的大头消失
图4 1例35岁女性长QT综合征患者发生的尖端扭转性室性心动过速心电图
三．发生机理
散点图中的每一个散点都是由相邻两个RR间期决定的，每一个窦性心律RR间期是由窦房结自律性和自主神经功能调节的。24 h心电散点图反映了交感神经和迷走神经对心脏的调节效应。
许多研究已经证实（1~3）：短轴的宽窄以迷走神经调节为主，反映快变化过程，与HRV指标rMSSN相关；长轴的长短以交感神经调节为主，反映慢变化过程，与HRV指标SDANN相关；面积反映了总体变化，与HRV指标SDNN相关；我们最新研究发现减速区长轴边的斜率与心率减速力正相关，加速区长轴边的斜率与心率减速力负相关。自主神经功能失调在室性心律失常和心脏性猝死发生中起重要作用，表现为HRV减低。HRV 的分析方法有时域、频域、非线性分析三种。前两者作为无创性检测心脏自主神经功能的方法已得到公认, 都属于线性分析法, 即应变量按一定比例随自变量而变化。但实际上心率的变化并不符合线性变化规律, 由于多种因素的影响表现为随机或者混沌，属于非线性过程。
“短棒样”心电散点图图形是异常的散点图。长轴的长度变短代表长时间记录的心电图最快心率和最慢心律的差值减小，短轴的宽度变窄代表相同心率下RR间期的波动减小，减速区长轴边的斜率下降逼近1，角度接近45°代表心脏的减速能力下降，加速度的值变小；面积缩小是整体复杂变化幅度变小，对内外环境的复杂状况机体适应能力降低，自主神经的调节不足或消失。
窦性心律包含窦性心动过速、窦性心动过缓、窦性心律不齐，这些变化减弱或消失产生外在的“短棒样”图型，意味着机体内在机制对环境适应不良，散点图在坐标中的位置和形状产生差异就反映了这种潜在的风险，无论婴儿还是成人都有证据证实死亡前散点图呈“短棒样”图形（4，5）。
四．临床意义
心电散点图在发生心脏性猝死的高危患者有“短棒样”图型特征，特别是下游已经表现出心电重构异常(如QT间期延长、室性早搏、ST-T异常等)，或者有器质性心脏病结构重构异常（如心肌梗死、心肌病等）的患者，上游自主神经功能调节出现紊乱，功能重构，心电散点图出现“短棒样”图型，这就导致风险进一步加大，意外随时可能发生。风险增加，临床应该加强监护。其他能够发生自主神经调节异常的疾病，如糖尿病也可以有类似散点图变化。还可用于心力衰竭、恶性心律失常的预测和评估（6）。
散点图能使多数伪RR 间期从正常窦性心搏区域中分离出去, 一目了然。它既能显示心率变化的整体形势, 又能直观描述逐个心搏间的瞬时变化，揭示HRV的非线性特征，具有传统HRV分析方法所无法替代的优势。动态心电图检查已经非常普及，只要有长时间动态心电检测数据就可以描记出心电散点图；只要几秒钟观察散点图图形，就可以明确判断自主神经功能正常与否，对心脏猝死高危患者潜在的风险进行预判，可以及早防范。这是很直观、方便的一种方法，对风险预估的有力工具，值得大家学习、研究及推广应用。
目前，心电散点图理论比较成熟，但缤纷的散点图与临床的关系还在研究中，其生理、病理与每一个独特图形及其变化的意义尚不完全清楚，特别是“蝴蝶效应”，这些需要大家在临床实践中仔细观察、深入研究、剖析机理，发现散点图更多有用信息。
参考文献
1 张开滋, 胡大一, 王红宇等主编, 临床动态心电图学. 中国医药科技出版社.
2 李多, 刘晋兰, 王红宇. Lorenz散点图与心率变异传统分析方法的对比研究. 临床医药实践杂志. 2009,18(3): 200-202.
3 Laitio TT, Makikallio TH, Huikuri HV. Relation of Heart Rate Dynamics to the Occurrence of Myocardial Ischemia After Coronary Artety Bypass Grafting. Am J Cardiol. 2002, 89:1176-1181.
4 Schechtman VL,Raetz SL, Harper RK, et al. Dynamic analysis of cardiac R-R intervals in normal infants and in infants who subsequently succumbed to the sudden infant death syndrome. Pediatric research, 1992, 31(6):606-612.
5 Woo MA, Stevenson WG; Moser DK, et al. Patterns of beat-to-beat heart rat evarizbility in advanced heart failure. Am Heart J. 1992, 123(3):704-710.
6向晋涛,李方洁,郭成军. 心律的整体观:认识和解读RR间期散点图. 中国心脏起博域心电生理杂志. 2011,25(1):12-15.
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