STEMI心脏等危症患者往往无典型的定位性ST段抬高，但掌握其分类与心电图特征，将有助于对其早期识别。本期识图断案汇总8类等危症心电图特征汇总。
Wellens综合征是以心电图T波改变为特征，伴严重的左前降支冠脉近端狭窄的临床综合征。
诊断标准：①既往有胸痛病史；②胸痛发作时心电图正常；③心肌酶正常或轻度升高；④无病理性Q波或R波振幅下降或消失；⑤V2～V3导联ST段在等电位线或轻度抬高（＞0.1mV），呈凹面型或水平型；⑥在胸痛消失期间，心电图TV2～TV5/6导联呈对称性倒置或双向；⑦CAG：左前降支近端严重狭窄。
根据T波改变形态分为2型：①1型：胸前导联T波深的对称性倒置，约占75%；②2型：T波呈双向改变，占25%。
图1：Wellens综合征1型
图2：Wellens综合征2型
79岁，女性，胸痛2小时来急诊。cTnl（-），记录心电图时胸痛减轻。从患者12导联心电图上未见ST段抬高，加做V7、V8、V9导联后，可见明显ST段抬高，故加做导联非常重要。
图3：12导联心电图无ST段抬高的STEMI心电图
De winter综合征的诊断价值：诊断左前降支急性阻塞的阳性预测值为100%；多见于中年男性，大多数为单支血管病，均无左主干病变；50%患者的犯罪血管包绕下壁心肌；极易误诊为可逆性心肌缺血。
De winter综合征相关心电图特点：①胸前V1～V6导联J点压低0.1～0.3mV，ST段呈上斜型下移，随后T波对称高尖；②QRS波通常不宽或轻度增宽；③部分患者胸前导联R波上升不良；④多数患者aVR导联ST段轻度上抬。
46岁，男性。胸痛持续约20分钟，4小时后缓解，首次心电图有ST段压低伴对称高尖T波，上述改变持续约50分钟后，行急诊PCI术，冠脉造影示LAD近段次全闭塞，cTnT 2.15μg/L，确诊为急性非ST段抬高型前壁心肌梗死（图4A）；PCI术后描记心电图，上述ST-T段改变消失（图4B）。
图4：De winter综合征（ST压低/T波高尖综合征）
超急性期T波是急性心肌梗死的心电图表现，常出现在ST段抬高之前。其表现为高振幅对称性，基底部宽大的正向T波，当同时出现≥两个相邻导联时，对诊断极早期急性心肌梗死有很高的特异性（排除其他原因后）。识别超急性期T波有助于尽早诊断急性心肌梗死，预警恶性室性心律失常，预示局部大量存活心肌。
图5采自同一患者。第一份系因呼吸加重4小时入院时记录的心电图，被解释为大致正常心电图，结合过去病史被收入呼吸科。第二份心电图距第一份心电图记录6小时。此时可见V1~V3导联R波丧失，T波倒置，ST段轻度弓背向上型抬高，为典型急性前间壁心肌梗死演变期表现。回顾分析第一份心电图，V1~V4导联ST段呈平直型，移行为基底部宽大的T波，属于气性损伤型图形。遗憾的是描记第二份心电图才得以确诊，因而贻误溶栓治疗的最佳时机。
图5
心电图U波倒置的深度＞0.05mV时有意义，标准心电图中除aVR导联（偶尔Ⅲ和aVR导联）U波倒置外，其他导联出现的U波倒置几乎都发生在心肌缺血、心肌梗死、心室肥大、高血压、瓣膜性反流等心血管疾病中，并常伴有其他心电图异常。
80岁，男性。1小时前，发生一过性意识丧失，于急诊测血压为100/80mmHg，cTn（+），既往史不详，心电图胸导联V2、V3、V4可见深倒置U波（图6）。
图6
38岁，男性。严重胸痛，高血压，既往无心肌梗死病史。心电图见Ⅰ、aVL导联ST段压低，V2~V6导联ST段严重压低（图6）。冠脉造影显示：左冠脉，因升主动脉夹层，左主干开口移位，造影导管未能达到左主干开口；右冠脉：近段完全闭塞。
图7
LBBB（左束支传导阻滞）合并心肌梗死标准：ST段抬高≥0.1mV与QRS主波方向一致（5分）；V1~V3导联中任一个导联ST段压低≥0.1mV（3分）；ST段抬高≥0.5mV，且QRS波主波方向相反（2分）。总分≥3分诊断特异性达90%，阳性预测值达88%。
应用非同向性ST段抬高≥0.5mV诊断LBBB并STEMI的特异性低于同向性ST段抬高或ST段压低的诊断标准。因此，新出现的LBBB或LBBB合并同向性ST段位移强烈提示合并AMI。
70岁，男性，突发胸痛。急诊：BP 160/90mmHg，心率76次/分，SPO2 97%，无心衰征。心电图示LBBB，Ⅰ、aVL、V5、V6导联ST段呈同向性抬高，且＞1个胸导联ST/S比≥0.25（V1~V4导联），结合临床表现确诊为LBBB合并AMI，并接受了成功的PCI治疗；STE在V1~V3呈非同向性（图8）。
图8
8.全胸导联T波直立综合征
胸痛患者出现全胸导联T波直立时，也要意识到可能为STEMI心脏等危症。
50岁，男性。突发胸痛3小时，药物治疗无法缓解。后经冠脉造影证实为前降支近端严重狭窄（图9）。
图9
有奖征图
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