导读
随着社会经济的发展、人口老龄化及城镇化进程的加速，中国心血管病危险因素流行趋势呈现明显上升态势，未来10年心血管病患病人数仍将快速增长。目前，我国心血管疾病患者近2.9亿，心血管病死亡占慢性病死亡原因首位，心血管疾病的防治是关乎国民健康和生活质量的重大问题。
由于ACS尤其是急性心肌梗死发病率高、致死致残率高，早期识别和早期治疗可明显降低死亡率、改善远期预后，成为急性胸痛患者需要鉴别诊断的主要疾病。急性心肌梗死的救治，每延迟1小时，死亡率随之增加10％，全国95％心梗患者错过黄金救治时间。正是由于急性心肌梗死有效救治的时间相关性，特别是区域内早期再灌注治疗对于急性心肌梗死就可以使死亡率从原来的30％降到5％以下，在区域网络救治的基础上，“胸痛中心”理念的推广和实际运行势在必行。哈尔滨医科大学附属第二医院心血管病医院院长于波教授，将与我们共同畅谈“如何提高急性心肌梗死救治质量，以及基层胸痛中心建设在整个心血管网络救治体系中的重要性”。
近年来，全球急性心肌梗死的发病率呈现上升的趋势。有统计数据显示，我国每年急性心肌梗死新发至少50万人，现患至少200万人。作为中华医学会心血管病学分会副主任委员，请您简单阐述一下，我国近年来，急性心肌梗死在治疗方面的策略和研究进展？
于波教授：急性心肌梗死位列全球人群死因的第二位，随着近年来再灌注（包括急诊介入及溶栓治疗）比例及质量的提高，急性心肌梗死的死亡率在国内外都呈现下降趋势；但总缺血时间下降至一定程度后，心肌梗死的死亡率却并未进一步降低，研究发现再灌注损伤是导致心肌进一步损伤坏死的主要原因。缺血再灌注损伤会引起心肌细胞产生氧自由基增多、细胞膜Na+－K+－ATP酶活性剂降低、心肌细胞钙超载等，加重心肌细胞凋亡和坏死，直接的临床表现为无复流、心肌微循环障碍、再灌注心律失常、心肌梗死面积扩大及心功能恶化等。为了进一步降低心肌梗死死亡率及并发症发生率，国内外研究者将重点转向了心肌保护方面。在过去20余年针对如何提高心肌耐缺血能力、降低再灌注损伤、促进心脏功能康复等方面开展了大量的研究。
其中主要是药物治疗和非药物治疗。在非药物治疗中，最值得一提的是心脏康复治疗。心脏康复在国际上已有50多年发展历史，多个研究证实了心脏康复在降低冠心病患者的全因死亡率、心源性病死率，降低再住院率，提高患者生活质量，延长寿命，有效控制医疗费用等方面的作用。近年来世界范围内发表了多个关于心脏康复/二级预防的指南/共识，心脏康复也被指南以最高级别科学证据（Ⅰ级）推荐用于冠心病患者。2015年，我国急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南中也提出关于STEMI患者心脏康复的建议：STEMI患者出院前，应根据具体情况制定详细、清晰的出院后随访计划，包括药物治疗的依从性和剂量调整、定期随访、饮食干预、心脏康复锻炼、精神护理、戒烟计划，以及对心律失常和心力衰竭的评估等。出院后应积极控制心血管危险因素，进行科学合理的二级预防和以运动为主的心脏康复治疗。以体力活动为基础的心脏康复可降低STEMI患者的全因死亡率和再梗死，有助于更好地控制危险因素、提高运动耐量和生活质量。STEMI后早期行心肺运动试验具有良好的安全性与临床价值，如病情允许，建议患者出院前进行运动负荷试验，客观评估患者运动能力，为指导日常生活或制定运动康复计划提供依据。在专业医生指导性循序渐进行中等强度有氧运动。阻力训练应在心肌梗死后至少5周，并在连续4周有医学监护的有氧训练后进行。体力运动应循序渐进，避免诱发心绞痛和心力衰竭。
研究表明，心脏康复能降低心血管疾病患者的死亡率、再住院率，改善患者的生活质量，但全球范围内心脏康复的参与率和完成率却不高。如今为了让更多的患者从心脏康复中受益，提高心脏康复的质量，如何提高心脏康复的参与率和完成率成为了我们关心的问题。
作为一名医生，您在医术上精益求精，在心血管疾病的临床、科研方面，做出大量富有创新意义的工作，并在心脏病介入诊断与治疗，在冠心病介入治疗等方面居于国内领先地位。请您具体谈一下，如何提高心脏康复的完成率，使患者在心脏康复中获得最大的收益？国外在此方面是如何施行的，可以为我提供哪些借鉴？
于波教授：我国心血管疾病患者逐年增加，虽然近年来心脏康复在我国迅速发展，全国各地已逐渐成立心脏康复中心，但心脏康复的参与率和完成率低。如今，如何提高我国心脏康复的参与率和完成率是我们关心的问题。我们应提高患者的依从性，帮助患者完成全部心脏康复课程，使患者在心脏康复中获得最大的收益。
国外提高心脏康复参与率的方式：
加强心脏康复的宣传。宣传方式可包括宣传视频、宣传手册、宣传板等形式。宣传内容为心脏康复中心的介绍、心脏康复益处、康复流程及相关事项，使患者充分了解心脏康复的益处。研究表明，一个打动人心的宣传视频可以明显提高心脏康复的参与率，如在美国获得奖项的视频“心脏康复——给你的心一个家”。
心脏康复中心需要专门的心脏康复宣教人员。宣教员应在第一时间（入院24～48小时内）给予符合心脏康复条件的患者进行宣教，包括康复流程、患者心理及饮食指导，使患者第一时间了解心脏康复。此外，可以培训病房医生进行宣教工作，并将心脏康复推荐率作为评价医生表现的指标之一，可以有效提高心脏康复的参与率 。
医保覆盖心脏康复费用。心脏康复对于经济水平一般或低下的患者来说是沉重的负担，因此医保覆盖心脏康复项目对于心脏康复的开展十分重要。医保覆盖将提高心脏康复的参与率 ，覆盖比率也与参与率息息相关。
在患者出院前完成心脏康复的注册。对于住院符合进行心脏康复的患者，应在患者出院前完成在心脏康复中心的注册并进行康复体验。这样可以避免出院后患者依从性差，放弃康复治疗，导致患者流失。
国外提高心脏康复完成率的方式：
首先制定个体化的心脏康复项目，规定康复完成时间。康复师帮助患者制定康复方案，使患者充分了解康复过程，确定康复完成的时间，制定心脏康复的目标。这些有助于提高患者的依从性，提高心脏康复的完成率。如今，戒烟、减轻体重等流行的奖励机制对其目标的完成有促进作用，奖励机制在心理学上也得到了认可。同样也可以应用到心脏康复的过程中，一项研究表明，心脏康复中心给予每个患者发一个打孔卡，每完成一次课程打孔一次，按规定时间完成6次康复课程，给予患者物品等奖励，如购物袋、水杯、停车卡、印有康复中心图标的T恤等。每个康复师同样发放打孔卡，当康复师帮助一个患者完成心脏康复项目或推荐一个患者进行了心脏康复等打一次孔，打6次时同样给予奖励。这种奖励机制可以有效提高心脏康复的完成率。
灵活的心脏康复时间。对于需要工作的患者，灵活的心脏康复时间显得尤为重要。心脏康复中心可以设定周日、周一为休息日，设定周六工作日。这样可以有效的解决时间冲突的问题，提高心脏康复的完成率。
康复课程前的电话提醒。在患者预约心脏康复时间的前1～2天，康复中心工作人员进行电话提醒，可以有效地改善患者的依从性，提高心脏康复的完成率。
开展以家庭为核心的心脏康复项目。心脏康复未来发展的方向是以家庭为核心的心脏康复，其优点为康复时间灵活、便捷、节约时间等。研究表明，以家庭为核心的心脏康复和以心脏康复中心为核心的心脏康复能同样降低患者的死亡率、再住院率，能同样提高患者的生活质量，也能提高患者的完成率。
以上是美国、加拿大、日本、挪威等国家提高心脏康复参与率和完成率的方式。在临床实践应用中，随着心脏康复在我国的发展，需要我们进一步探讨符合我国国情的提高心脏康复参与率和完成率方式。最近研究表明，中国传统运动可以有效的改善心血管疾病患者生理功能、身体机能、生活质量和抑郁状态。这些运动患者可以在社区内进行，符合我国国情。因此，我国心脏康复可以加入太极等运动项目，提高心脏康复的参与率和完成率。综上，我们可以借鉴国外提高心脏康复参与率和完成率的方式，逐步发展和完善提高我国心脏康复参与率和完成率的方式，提高心脏康复的质量。
据了解，基层胸痛中心是近年来心血管健康联盟和胸痛中心认证办公室探讨的主要话题，而面对急性心肌梗死疾病致死率、致残率、社会负担、家庭负担重的极大危害，基层也成为了心血管防治的主战场。请您畅谈一下，在基层建立胸痛中心的必要性和基层医院的就医现状，以及基层农村心血管疾病患者的具体发病情况？
于波教授：目前，胸痛中心已经成为衡量急性心肌梗死救治水平的重要标志之一，胸痛中心也逐渐在增加覆盖面和提高质量，服务STEMI网络也是胸痛中心近年来的重要作用，提高胸痛中心等级协同基层医院开展胸痛中心为当前热门趋势，基层医院的特点为患者负荷重，医疗压力大，诊疗过程偏慢，经济消费偏高，也被简单的总结为“看病难”，随着我国经济与社会的快速发展和医疗卫生体制改革的不断深化，医疗卫生市场多的竞争日趋激烈，作为向人民群众提供高水平医疗服务的主题，注重基层发展推进基层胸痛中心建立作为新兴的运行模式部分解决了上述难题，更新理念，创新体制，尤其面对当前医保和医疗改革，胸痛中心能够有效的采取措施，优化治疗流程，努力改善患者的就诊体验，不断提高患者满意度，促进医院健康可持续发展。
由于ACS尤其是急性心肌梗死发病率高、致死致残率高，早期识别和早期治疗可明显降低死亡率、改善远期预后，成为急性胸痛患者需要鉴别诊断的主要疾病。急性心肌梗死的救治，每延迟1小时，死亡率随之增加10％，全国95％心梗患者错过黄金救治时间。正是由于急性心肌梗死有效救治的时间相关性，特别是区域内早期再灌注治疗对于急性心肌梗死就可以使死亡率从原来的30％降到5％以下，在区域网络救治的基础上，“胸痛中心”理念的推广和实际运行势在必行。
为此，基层胸痛中心是近年来心血管健康联盟和胸痛中心认证办公室探讨的主话题，根据上海心研所的统计：我国目前有2.9亿心血管疾病患者，近1亿的高危险群体，心血管病死亡占城乡死亡原因首位，农村为44.8％，城市为41.9％，急性心肌梗死每年250万，死亡率成快速上升趋势。由此可见，面对急性心肌梗死疾病致死率、致残率、社会负担、家庭负担重的极大危害，基层成为了心血管防治的主战场。我国的医疗现状中，基层人口多，农村大于城市，农村人口受到环境和生活因素的影响有着较多的高危因素和较差的防治手段，同时，医疗知识更新慢，医疗条件配备差，医疗思想较落后，医疗技术相对落后，医疗理念覆盖不均匀，基层医疗工作面临着各种各样的困难，同时，2014年心血管报告指出急性心肌梗死的住院总费用为49.63亿元；次均住院费用急性心肌梗死为17102.4元，造成极大经济负担。因此，对于基层医院，基层胸痛中心的建立无疑是对医疗资源的保护。
为了给急性心肌梗死、主动脉夹层等以急性胸痛为主要临床表现的急危重症患者提供快速诊疗通道，您也一直积极呼吁搭建基层联盟，建立基层胸痛中心，以便对胸痛患者提供更快捷和更准确的评估和诊疗时间，由此改善患者就诊满意度。作为中国胸痛中心认证工作委员会区域认证办公室主任，请您介绍一下，我国在基层建立胸痛中心其所发挥的作用和进展情况？
于波教授：胸痛中心通过心内科、急诊科、影像科、心胸外科、消化内科、呼吸内科等多学科合作，根据指南制定相应流程，实现快速准确的诊断、危险分层和分层诊疗等手段，对胸痛患者进行有效的分层次治疗，并最终实现对ACS患者进行早期诊断和早期治疗。通过基层胸痛中心的规范化建设，对基层医疗团队进行规范专业的培训，更新对急性胸痛患者尤其是急性心肌梗死患者的救治理念和诊疗知识，使得基层医疗机构对高危胸痛疾病的救治能力有所提高；以基层胸痛中心建设为契机，积极响应国家“互联网＋”政策，建立远程会诊模式，整合共享医疗资源，通过上级胸痛中心专家的远程会诊及治疗指导，提高基层医院医师的诊疗能力，使得患者在第一时间可以得到更专业的救治；按胸痛中心建设的要求，通过国家相关补助政策或企业支持，以满足转运PCI途中急救车上除颤仪、心电监护等设备的需求，提高院前急救人员的高危胸痛的早期识别和专科救治能力，使得患者能够及时、安全地转运至有PPCI能力的医院急诊开通血管；基于我国实际医疗环境，大多数急性胸痛发生后首先就诊于基层，而大多数基层医院不具备急诊PCI能力，但基层医院往往是在救治黄金时间首先接诊胸痛患者的医疗机构，因此建立规范化基层胸痛中心，使其能够确实拥有救治急性胸痛的能力，能够依据指南，在第一时间为ACS患者进行规范的危险分层，以及进一步的分层诊疗，能够使得大部分高危的急性心肌梗死早期接受再灌注治疗和安全的转运，也可以规范处理中低危胸痛患者，避免过度医疗和医疗资源的浪费，优化医疗资源的分配。
我国胸痛中心较欧美地区发展明显滞后，截至2016年底通过国家认证的胸痛中心全国只有122家，而且大部分集中在医疗水平相对较高的PPCI医院，基层胸痛中心仅有5家，这与我国基层急性心梗救治的需求是极为不相符的，也大大影响了我国急性心肌梗死的整体救治质量。
而为期十年的“China PEACE研究”显示，尽管2001年至2011年十年间我国介入诊疗水平大幅度提高，急性心肌梗死患者接受急诊介入治疗的比例明显升高，但由于溶栓比例特别是基层溶栓比例的降低，导致我国急性心肌梗死患者死亡率并未出现降低，急性心肌梗死救治质量并未得到明显改善。由此可见，基层胸痛中心建设在整个心血管网络救治体系中至关重要，势在必行。
由于基层在急性胸痛救治过程中的时间及地域优势，注定了基层是急性胸痛救治的主战场，因此在积极开展基层胸痛中心建设的基础上，优化整合医疗资源，完善区域网络救治体系，对于我国心血管救治拐点的早日到来，尤其是以急性心肌梗死为代表的急症救治工作至关重要。目前，中国心血管健康联盟发起的胸痛中心加速建设项目计划以全面展开，过去3年已经取得了一定进展，下一步要做的工作，就是要加强基层胸痛中心的建设，做好基层医院认证工作，最终实现3年认证胸痛中心1000家的目标。尽管前路靳棘满布，困难重重，但我们仍将披荆斩棘，砥砺前行。
那么，请问我国基层胸痛中心的建设中，所存在着怎样的挑战？
于波教授：基层心血管是近年来心血管病的主战场，基层医疗机构面临的挑战也越来越大，随着心血管疾病的高发和高危，心血管急重症分型也较多，急性心肌梗死，急性左心衰，恶性心律失常，急性心包炎等等，基层心血管急症的处理相对复杂，致残、致死率较高。特别是急性心肌梗死，起病急，进展快，尽管救治药物和救治手段逐年提高，但相对不规范的流程和广泛存在的时间延误使得心梗的救治并没有取得预期的效果。随着胸痛中心这一先进理念的问世，心肌梗死的救治显著的得到了提高，基层胸痛中心将能有效提高基层急性心肌梗死的救治水准。
尽管近年来，农村人口向城市流动趋势明显，但留守人群老龄化明显，农村心血管病死亡率从2009年起超过并持续高于城市水平，尤其是AMI死亡率已大幅超过城市水平，除此以外，数据表明心梗患者发病后最早就诊的70％都在基层医院，并且很多城市患者发病后也会首先就诊于基层医院。因此，基层已成为急性心肌梗死救治的主战场。目前，很多基层医院可以基本掌握心梗救治的手段，但距离熟练应用诊疗流程（再灌注治疗和规范药物治疗）和建立规范的救治体系仍有一段距离，在基层开展胸痛中心建设，任重而道远。
转自：365心血管网
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