医案五十三
关键词：荆防柴朴汤；咳嗽变异性哮喘的专方；小柴胡汤证；“往来寒热”的深层次理解；半夏厚朴汤证；芍药甘草汤证
顾某，女，58岁。初诊时间：2015年3月23日。
主诉：闻刺激性气味则咳嗽30年，加重10天。。
现病史：患者30年前因闻到花香而出现咳嗽、咳白痰，后每因闻到刺激性气味则咳嗽频作，于北京多家大型西医医院查支气管激发试验阳性，诊断为“咳嗽变异性哮喘”，予以舒利迭、孟鲁司特钠及西替利嗪等西药治疗，症状仍反复发作，难以缓解，尤其外出时，必须戴口罩，人多时亦需戴口罩，否则必然诱发咳嗽频作。后又长达2年于我院某主任医师处服用中药汤药治疗，仍未见好转。患者甚为苦恼，对治疗的希望几乎破灭。遂至此求治。
刻下症：闻到刺激性气味则咳嗽频作，咽部有异物感，咳白痰，难以咳出，活动或情绪激动时加重，伴有胸闷，气短，乏力，喜长出气，两胁下痛，颈背部怕冷，双足发凉，手指及小腿夜间经常性抽筋，纳少，无口干，无口苦，眠欠安，小便黄，大便2日1行，偏干。
查体：形体中等偏瘦，舌淡红，苔白腻，脉右沉弦细，左沉细弱。
《伤寒论·辨太阳病脉证并治中第六》说：“伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。”小柴胡汤的往来寒热，可以理解为对湿度、气压、光照、居住环境、声响、气味等变化的过敏，乃至心理的过敏。本案患者对气味过敏，闻到刺激性气味则咳嗽频作。故本案患者是典型的小柴胡汤证，故方证辨证为小柴胡汤证。
《金匮要略·妇人杂病脉证并治第二十二》说：“妇人咽中如有炙肉，半夏厚朴汤主之”。半夏厚朴汤的方证为：咽中如有炙脔，吐之不出，咽之不下，多见于妇女。本案患者症见咽部有异物感，咳白痰，难以咳出。符合半夏厚朴汤的方证，故方证辨证为半夏厚朴汤证。
《伤寒论·辨太阳病脉证并治上第五》说：“伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急……更作芍药甘草汤与之，其脚即伸”。芍药甘草汤的方证为：脚挛急。本案患者手指及小腿夜间经常性抽筋，符合芍药甘草汤的方证，故方证辨证为芍药甘草汤证。
诊断：中医诊断：咳嗽 荆防柴朴汤证 芍药甘草汤证 西医诊断：咳嗽变异性哮喘。
治疗：方用荆防柴朴汤合芍药甘草汤。
柴胡24g，黄芩9g，清半夏9g，蜜甘草30g，
姜厚朴9g，紫苏梗9g，茯苓9g，荆芥12g，
防风12g，五味子18g，干姜18g，白芍30g。
7剂，水煎服，日1剂，分早、中、晚3次，饭后半小时服用。
二诊：患者诉服药5天后，闻刺激性气味则咳嗽好转90%，胸闷气短及胁下疼痛减轻，下肢抽搐痊愈，纳差，眠可，小便黄，大便干，舌暗红，苔薄黄，有齿印，脉右弦细，左沉细。
治疗：继续予原方5剂。患者闻刺激性气味后无咳嗽，一般室内或天气好时或人多时无需带口罩。随访2个月，未见复发，患者自己亦颇以为神奇！
《伤寒论·辨太阳病脉证并治中第六》说：“伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。小柴胡汤 柴胡半斤，黄芩三两，人参三两，半夏半升，洗，甘草炙，生姜各三两，切，大枣十二枚，擘，上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。若胸中烦而不呕者，去半夏、人参，加栝蒌实一枚；若渴者，去半夏，加人参合前成四两半、栝楼根四两；若腹中痛者，去黄芩，加芍药三两；若胁下痞硬，去大枣，加牡蛎四两；若心下悸、小便不利者，去黄芩，加茯苓四两；若不渴、外有微热者，去人参，加桂枝三两，温覆微汗愈；若咳者，去人参、大枣、生姜，加五味子半升、干姜二两。”金·成无己《注解伤寒论》说：“此邪气在表里之间，谓之半表半里证”。近代伤寒大家李培生注解此条文时说：“盖少阳为微阳，邪胜阳郁，邪欲入里则为寒，正盛邪负，拒而向外则为热。邪正相争，寒热互为胜负，故呈此往来寒热交替发作之状；少阳经循胸胁，少阳受病，经气不利，故胸胁苦满；胆气内郁，则神情默默；木受邪必妨土，脾胃功能受到影响，因而不欲饮食；相火内炽，则心烦；胃气上逆而为呕。以上五证，亦即少阳病主证。……少阳三焦为决渎之官，主通调水道，故少阳病最多水气为患。如水饮犯于上焦，射肺而为咳”。笔者临床体会到小柴胡汤的方证为：往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，口苦，咽干，目眩，脉弦。《伤寒论·辨太阳病脉证并治》又说“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。”在广泛参阅古今文献，特别是当代经方大家黄煌的论述并结合临床，笔者体会到一些过敏性上呼吸道疾病，咳嗽变异性哮喘、过敏性鼻炎、花粉症，等等，表现为症状（如咳嗽）迁延反复，来来往往，这是典型的“往来寒热”范畴。本案患者对气味过敏，闻到刺激性气味则咳嗽频作。故本案患者是典型的小柴胡汤证，故用小柴胡汤以和解少阳。
《金匮要略·妇人杂病脉证并治第二十二》说：“妇人咽中如有炙肉，半夏厚朴汤主之。半夏厚朴汤方：半夏一升，厚朴三两，茯苓四两，生姜五两，苏叶二两，上五味，以水一斗，煮取四升，分温四服，日三夜一服。”而唐·孙思邈《千金要方》记载半夏厚朴汤的症状为：“胸满，心下坚，咽中帖帖，如有炙肉，吐之不出，吞之不下”；清·周扬俊《金匮玉函经二注》说：“卫气所治，贵通利而恶闭郁，郁则津液不行而积为涎，胆以咽为使，胆主决断，气属相火，遇七情至而不决，则火亦郁而不发，不发则焰而不达，不达则气如咽，与痰涎粘聚胸中，故若炙肉。千金之病证虽异，然亦以此而致也，用半夏等药，散郁化痰也”。笔者临床体会到半夏厚朴汤的方证为：咽中如有炙脔，吐之不出，咽之不下，多见于妇女。本案患者为中年妇女，症见咽部有异物感，咳白痰，难以咳出。符合半夏厚朴汤的方证，故用之以行气散结，降逆化痰。
关于荆防柴朴汤，荆防柴朴汤由小柴胡汤合半夏厚朴汤加荆芥、防风组成。笔者认为荆防柴朴汤可以作为一些过敏性上呼吸道疾病，如咳嗽变异性哮喘的专方，临床运用疗效颇高。
此外，本案患者症见手指及小腿夜间经常性抽筋，符合芍药甘草汤的方证，故用之以缓急止痛。
小柴胡汤的方证可总结为：往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，口苦，咽干，目眩，脉弦。一些过敏性上呼吸道疾病可以用小柴胡汤治疗。
半夏厚朴汤的方证可总结为：咽中如有炙脔，吐之不出，咽之不下，多见于妇女
芍药甘草汤的方证可总结为：脚挛急
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何庆勇，字鹏伟。
博士，主任医师，博士研究生导师，仲景国医导师，中华中医药学会中青年创新人才，北京市科技新星。
现工作于中国中医科学院广安门医院心内科。
长年致力于仲景伤寒学说，笃尊经方，谨守六经，矢志于方证辨证，临证恒用经方或经方叠用而治今病，临证处方药简而效宏，对运用《伤寒论》《金匮要略》《备急千金要方》等书的古方治疗临床疑难病症有较深的体会与丰富的经验，诊治患者遍及世界各地，多次获得年度患者满意奖。获北京市中医药管理局“仲景国医临床精湛奖”，被北京、河南、南阳三地联合授予仲景国医十一大门人。兼任中国中医科学院研究生院《金匮要略》课程授课老师，中华中医药学会内科分会青年委员会常委。何庆勇主任医师首次较系统的提出了“类方一方证一主证”辨证新体系，易学易懂易用，深受广大学员欢迎。
先后主持或参加包括国家自然科学基金项目、国家973项目等国家级课题11项，发表国家级核心期刊论文89篇，发表SCI文章20篇，独著或主编《白天临证，夜间读书——方证辨证解伤寒》《白天临证，夜间读书——经方治疗疑难病实录》《伤寒论钤法》等学术著作10余部。其中《白天临证，夜间读书——方证辨证解伤寒》《白天临证，夜间读书——经方治疗疑难病实录》出版1年内均已销售超10000册。已经申请或授权国家发明专利8项，获得包括国家科学技术进步二等奖1项在内的国家及省部级科技进步奖12项，培养博士、硕士研究生25名。近年来受邀在全国各地就《伤寒论》《金匮要略》《备急千金要方》讲课或直播，累计听众数万余人次，被业内誉为“《金匮要略》《备急千金要方》研究第一人”。
国医大师路志正评价其为“生性颖悟，少负大志，及学岐黄，精研经方，诚杏林之中流砥柱也”“天机敏妙，博学好古之士也。”国医大师薛伯寿评价其为“谙熟中医经典，尤其对《伤寒论》的研究颇有心得。”“对经方，对《伤寒论》研究很深！”国医大师刘志明评价其为“博极群籍，雅好《伤寒》《金匮》之书，每每诊病，笃尊经方，详辨方证，凡有施治，悉本仲景，多应手而愈，如有神助，实为仲圣之力也。”
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