十八反真的不能用吗？从仲景开始“附子与半夏”就同用过
I导读：为进一步促进中药药性理论研究的开展，并为某些沉疴痼疾挖掘新的有效治疗方药，对十八反中相反药物同用问题，有必要认真作一深入细致的研究工作。简介：马继松，男，1943年3月生，回族，南京人。1968年毕业于安徽中医学院中医系，现为芜湖中医学校副主任中医师，市中医学会理事，政协委员。临床20余载，喜用经方，发表了对温脾汤、桂芍知母汤、细辛、厚朴、牡蛎等应用之文数篇，创复方四逆散，治消化道疾患与多种病证。根据痰瘀同源、同病、同治的相关学说，自拟八白汤治神志疾患及一些疑难杂证疗效颇佳。共发表论文80篇，3篇分获省、市、县级优秀论文。为第一作者编著的《现代名医医案选析》 一书已出版，与人合作编写的《实用方剂辞典》亦已发行。对“十八反”研究颇深，1981年发表的“乌头（或附子）反半夏析疑”被《中医百家谈》全文转载。1983年出席农工“九大”，1986年被评为市各级政协委员为四化建设先进个人。
中药十八反是一个传统的中药配伍禁忌问题。记载十八反具体药物的古典医籍不下数十余种，所列相反药物也各有出入，但都认为：“凡属相反的药物不宜合用，否则会发生剧烈的副作用（即剧毒反应）”。解放后出版的《中医学概论》《中药临床应用》等书，甚至在全国高等医学院校统一教材中，也都提出了同一看法。虽然近来杂志上关于“相反”药物可以同用的报道日益增多，但很多同道对十八反药物的同用问题仍心存疑虑。为进一步促进中药药性理论研究的开展，并为某些沉疴痼疾挖掘新的有效治疗方药，对十八反中相反药物同用问题，有必要认真作一深入细致的研究工作。由于不论哪本书所论十八反的内容中，均有乌头（或附子）反半夏，且二药又是最常用的中药，故笔者不揣浅陋，就此二药是否“相反”略陈管见。一千八百年前，杰出的医学家张仲景就曾大胆地将此二药同用于一方中，在《金匮要略》中，除创制了治腹痛呕吐的附子粳米汤外（此方系附子和半夏同用），还创制了治寒气厥逆的“赤丸”（此方系乌头和半夏同用）。后世医家根据仲师之意，将二药同用以治“寒疝”和腹痛呕吐证者不乏其人。如陈修园创制的“疝症统治方”，即由二陈汤合五苓散加小茴、木通、金铃子组成，加减法中则云：外寒重者，加干姜、附子（注意，此处在加附子的同时，未云去半夏）。在其所著《南雅堂医案》中，就载有此类验案。《清代名医医话精华》中，亦载有许珊林用理中汤加生附子、半夏、吴萸，治何世全寒疝一案；《柳选四家医案》中，也载有曹仁伯用大建中汤加附子、半夏、桔饼，治“中阳虚弱，厥阴寒疝潜逆，腹痛筋急，便坚呕吐”一案。至于二药同用治腹痛的验案则更多，仅《王旭高医案》脘腹痛门22案中就有四案是附子和半夏同用的。随着医学的不断发展，很多医家还认为此二药同用有“相反相成”之功，将其合用治多种疑难杂证。如许叔微之治中风，张石顽之治哮喘，林佩琴之治遗精，张仲华之治奔豚气，王旭高之治噎膈和痰饮，吴谦之治外科溃疡后导致的呃逆，徐小圃之治儿科麻疹内陷、麻疹并发肺炎及湿温，付仁宇之治眼科绿风内障，近代中医名家李继昌之治疟疾，蒲辅周之治高血压，叶橘泉之治胃积水，马龙伯治妇科经闭，以及高乐众治痹证等均属之。亦有将二药合用以治积聚、内伤虚劳、癫痫及合它药做成膏药外敷治关节麻木疼痛等证，或外敷作麻醉药用的。近贤丁甘仁尤善将此二药相合，不仅广泛用治内伤疾病，且大胆用治各类急性时令病，取得桴鼓相应之效。在《丁甘仁医案》伤寒门十六个治案中，就有五案是二药合用的。笔者1968年在郎溪县亲见我省名老中医胡翘武将乌头、半夏和瓜蒌同投于一方，连用二十余剂，治愈一例因风痰阻络导致肢体麻木不遂而有猝发中风之虞的老年患者。为了进一步验证，遂亲将制川乌，姜半夏、全瓜蒌各10克同煎顿服，除微觉脘嘈外，未感任何不适。此后即放胆将此二药广泛同用以治临床多种疾病，并取得一些疗效。个人体会，对风痰客于经络引起肌肉顽麻不仁或酸痛不已者，此二药同用常能增强疗效。此外寒痰夹风留滞脏腑或阻于皮里膜外导致的哮、喘、呕、泻、积、聚等常见内伤杂证，阳虚痰甚又猝受外寒的时令疾患，阳虚湿浊下注之白带，素体虚肥痰湿客胞的不孕等妇科病，脾虚痰湿中困的小儿慢惊，以及阳虚之体又患瘿瘤、瘰疬等外科证候，均可将二药同用。有认为乌头和附子虽属同根生药物，但二者毕竟有别，它们的化学成份虽相近，但不全然相同。故提出附子不反半夏，而乌头反半夏。笔者对这种说法不能苟同，因附子、乌头、天雄不仅都为同株植物的同一部份（根），所含成份和药理作用基本一致，且对人体的毒性反应是没有什么明显差别的，只不过天雄、乌头所含乌头碱比附子略多，祛风止痛之功及毒性反应均大些罢了。故附子如不反半夏，那么乌头、天雄也不会反半夏的。上面所举的方案中，不仅有附子，也有乌头，甚至有天雄和半夏同用的。云南百岁名老中医李继昌则常喜将天雄和半夏同用，且用量常在30克以上，而未见偾事者。至于有时二药同用，偶而出现一些中毒反应，个人认为不一定为二药同用之咎。因单用乌头或附子，若炮制未能如法，用量过大，加上患者特异性体质或身体过弱时，也可产生头目昏眩、不能站立、周身麻木、牙关紧急等毒性反应，有的过敏体质外用也会引起明显毒性反应。何况半夏也有着一定毒性，炮制不好也有戟喉麻舌之感呢？故二药同用，难免有时会发生较强毒性反应。但这和两药同用时，因两药本身发生明显的毒性化学变化而引起人体剧烈毒性反应，似乎不可同日而语。综上所述，个人认为制附子、制乌头、制天雄都可与半夏同用，有时可以相反相成，提高疗效。至于一般汤剂中生附子等能否和生半夏同用，笔者无这方面的经验，不敢侈谈。所谓二药“相反”是否指均为生用，值得进一步探讨。虽然局方青州白丸子方中，乌头、半夏全系生用，但毕竟采取了相当复杂的加工程序，且是丸剂，故用之无碍。另南通丁明君虽亦曾用生半夏合附子治痰厥头痛，但仅是个案报道。故临床若非特殊必要，为防止意外，乌头或附子与半夏三者生用相伍，总应慎重为宜。
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