随着ESD及ERCP技术的广泛开展，临床中十二指肠降部医源性穿孔偶有发生，其累及的解剖位置具有一定特殊性，相应处理是内镜医师面临的一个挑战。本文主要讨论十二指肠降部肠壁穿孔的处理，不包括合并胆管、胰管穿孔的情况。
病例一
患者，男性，51岁，因“体检发现十二指肠降部肿物1月余”入住我院。入院后行十二指肠降部肿物ESD治疗，术中发现一小穿孔，在胃镜下予应用金属夹完全封闭创面（参见图片1）。操作结束时放置胃管负压引流。肿物完整切除，术后病理为：粘膜慢性炎，局灶低级别上皮内瘤变。患者在术后约22小时左右，突发中上腹剧痛，伴局部压痛，血白细胞升高，行腹部CT提示：十二指肠降部周围积气伴渗出，考虑发生迟发性穿孔，遂转外科行肠壁局部修补术，术后恢复良好出院。
图片1 A：十二指肠肿物，B：ESD过程中发现穿孔，C：应用金属夹封闭创面，D：术后23小时CT发现ESD部位周围积气及渗出
病例二
患者，男性，65岁，因“上腹痛半月余”就诊我院，既往有多次脑梗史。于外院内镜检查提示：十二指肠乳头占位，转诊我院。入院后予行十二指肠乳头切除术，术中发现十二指肠降部肠壁有小穿孔，在十二指肠镜下予应用尼龙绳及金属夹完全封闭创面，及放置胆管、胰管支架（参见图片2）。操作结束时，留置胃管引流胃液，及十二指肠降部引流管引流十二指肠液。术后病理：绒毛管状腺瘤伴高级别上皮内瘤变，切缘未见明确病变累及。患者数日后恢复良好出院。
图片2 A：十二指肠乳头肿物，B:粘膜下注射肿物抬举征良好，C：乳头切除过程中发现十二指肠壁穿孔，D：予放置胆管、胰管支架，应用尼龙绳及金属夹完全封闭创面，E：完整切除十二指肠乳头肿物，F：留置十二指肠引流管，在X线下确认位置良好
讨论
临床病例纷繁复杂，个体差异很大，以上两个病例只是提供大家讨论的思路和空间。第一个病例虽然及时发现穿孔，并封闭了创面，但患者发生了迟发性穿孔，我们分析原因可能与十二指肠内液体，包括胆汁及胰液对创口的侵袭相关。
患者在ESD术后处于相对比较固定的卧位，体位改变较少，由于术中应用解痉药、穿孔后局部刺激等原因十二指肠蠕动功能较差，胆汁及胰液可能对创口有较长时间的持续侵袭，且十二指肠降部壁薄，固有肌层疏松，抗侵袭能力较弱，最终导致迟发性穿孔的发生。
第二个病例，虽患者年纪较大，且有反复脑梗，一般情况欠佳，但术中发现穿孔后，即予应用尼龙绳及金属夹封闭创面，且术后在留置胃管的同时，放置了十二指肠引流管，进行负压引流，这样一方面可以减少十二指肠内液体对创面的侵袭，另一方面可以让十二指肠腔处于相对塌陷的状态，减少创面的张力，以利其愈合，患者数日内即痊愈出院。
结合以上两个病例及既往的一些临床体会，我们认为针对十二指肠降部医源性穿孔的处理应注意以下几点：
1、术前应该关注胃内情况，必要时可应用胃肠减压，以使胃内清洁，这样既有利于改善术中视野，也可减少发生穿孔后，胃内容物通过穿孔部位进入腹腔或覆膜后的机会。
2、在内镜操作中，应注意观察有无十二指肠降部穿孔的发生，及时发现是改善预后的重要一步。
3、发现穿孔后，应即改为二氧化碳注气，减少腹腔或覆膜后气体聚集，同时尽量吸尽胃及十二指肠腔内容物，防止其外溢。十二指肠降部的操作较为困难，可根据需要选择在胃镜或十二指肠镜下针对穿孔进行治疗。通常情况下，在乳头对侧的穿孔可在胃镜下治疗（如病例一），在胃镜前端带上有侧孔的透明帽，有利于创面的暴露，而乳头侧的穿孔（如病例二），十二指肠镜可能视野较好。根据创面的大小及部位，可以选择不同的方式来封闭创面，目前常采取应用经内镜钳道金属夹、金属夹联合尼龙绳的方法，另外内镜外金属夹系统、内镜缝合器、局部喷涂组织胶和生物蛋白胶等工具也有部分单位在应用。完全封闭创面是治疗穿孔的关键一步。
4、创面封闭后，如何预防迟发性穿孔的发生是我们一直在思考的问题。Gunnar Loske等报道，在未进行创面封闭的情况下，将覆膜及带有侧孔的导管放置在创面周围，配合负压吸引，可有效治疗十二指肠穿孔。他们认为，减少胃液、十二指肠液对创面的侵袭，降低创面的张力对十二指肠穿孔的愈合至关重要。目前，我们临床工作中采用在封闭创面的情况下，同时留置胃管及十二指肠引流管进行负压吸引，取得了良好的治疗效果。
5、十二指肠降部属覆膜外位脏器，发生迟发性穿孔时腹部症状可不明显，应密切观察局部症状、体征变化，结合体温、血常规及影像学表现综合判断，必要时请外科配合治疗。
来源：华亭论镜
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