胃炎除菌时代早期胃癌内镜诊断

        1994年WHO将幽门螺旋杆菌（ Hp ）定为一类致癌原。胃内Hp持续感染可导致慢性胃炎并最终发生胃癌。根除Hp可减少胃癌发生，2016年的一篇系统回顾及Meta分析1（doi: 10.1053/j.gastro.2016.01.028）表明，根除Hp可有效降低胃癌风险。但除菌后仍有可能发生胃癌，危险因素主要为肠上皮化生、重度萎缩2（GastrointestEndosc2016;84:618-24.）。早期胃癌内镜切除术后保留了胃解剖结构的完整性，也保留了伴有肠化、萎缩的胃粘膜，仍有可能发展成胃癌。异时性胃癌指治疗后超过12个月发现新的病灶。关于内镜治疗后根除Hp能否降低异时性胃癌发病率存在争议。Maehata等3（GastrointestEndosc2012;75:39-46. ）研究表明（中位随访时间3年），胃粘膜萎缩基线水平及随访超过5年时间是异时性胃癌的独立危险因素，在超过10年的随访中根除Hp不能显著减少胃癌的发生，尽管5年内可以抑制胃癌的发病率。而近期发表在新英格兰杂志的一项前瞻性随机双盲安慰剂对照研究4（ N ENGL J med 378;12,March 22, 2018 ）结果显示，根除Hp后7.2%的病人发生异时性胃癌（中位随访时间5.9年，最长12.9年），低于对照组（13.4%）；除菌后48.4%的病人胃体小弯萎缩程度得到组织学改善，明显高于对照组（15.5%）。我国指南也推荐早期胃癌内镜切除后进行根除Hp治疗。

       而根除Hp使早期胃癌内镜诊断难度增加，无论是除菌前已经发生的胃癌或者除菌后新发生的胃癌。内镜治疗12个月后发现的一些胃癌，追溯既往内镜，其实是漏诊的同时性多发早期胃癌。为了强调除菌后才被发现的胃癌，而不是除菌后从癌细胞发展来的胃癌，八木一芳等定义了“除菌后发现胃癌”，特指除菌后经过1年以上被发现的胃癌。下面将重点从内镜诊断方面进行阐述。