随着内镜技术、器械的进步及医生技能的提高，经皮肾镜取石术(PCNL)已经成为治疗肾脏结石及输尿管上段结石的主要手段。然而，PCNL的学习曲线相对较长，作为青年医生如何掌握PCNL？手术过程中又如何避免并发症的发生呢？
赵峥 北京大学第一医院 泌尿外科
良好的B超知识是基础，
把握好PCNL适应症很重要，
大量的病例积累必不可少，
耐心、细致，医生本人应做到。
出血：做选择性的动脉栓塞
感染：术前判断患者感染情况，若有感染情况，需要控制指征，再手术；操作技术是关键；需要较低的肾盂压力。
出血是PCNL面临的最常见的并发症之一，大出血的可能原因为穿刺损伤了肋间血管、肾实质血管或肾门血管，迟发性出血的原因主要为动静脉瘘、假性动脉瘤。
肾脏皮质撕裂或肾脏盏颈撕裂是大出血的主要原因，手术过程中随输尿管镜在工作通道中的摆动，特别是对穿刺通道以外肾盏内结石进行处理时，容易出现肾实质撕裂而迅速出血。此时可用扩张器压迫工作通道，如果不能有效控制出血，患者出现血压波动，考虑肾实质叶间动脉撕裂出血，应停止手术，放置肾造瘘管夹闭或扩张管鞘内置入F12气囊管压迫穿刺通道。
了解肾血管的解剖特点，选择最佳穿刺路径有助于减少出血。为预防大出血发生，对于多个肾盏的多发结石可采取多通道穿刺碎石以减少肾实质撕裂，穿刺部位尽量选择血管较少部位。继发性出血一般在术后1~2周发生，与结石感染、碎石残留及过早活动有关。
感染，PCNL术中穿刺以及各种碎石操作均可触发细菌及其内毒素通过肾静脉-淋巴系统、肾小管反流或破裂的肾盏穹窿部位回流入体循环。如何有效预防感染性休克？
选择合适的肾盏入路，结合影像学资料，制定个体化通道建立和取石方案，尽量减少肾脏组织裂伤及创伤；
因肾结石和肾盂尿的细菌培养作为尿脓毒症发病风险的预测因子要优于膀胱尿，常规对结石及肾盂尿行细菌培养加药敏试验，以备术后调整抗生素所用；
术中穿刺若发现尿液呈脓性的情况时，推荐立即终止碎石操作，留置肾造瘘管、取脓液完善培养并静脉控制感染；
术中尽量保持低压灌注，术中肾盂平均压力大于2.66kPa（20mmHg）肾小管出现反流现象，导致细菌及其内毒素进入体循环，控制手术时间<>
合理应用利尿剂，可明显减少术后感染的发生；
术中采用37℃灌注液，避免体温降幅过大；
检测血浆HMGB-1浓度可为脓毒症的诊断及病情评估提供依据。
赵峥
副主任医师
2001年起在北京大学第一医院泌尿外科工作，2007年博士毕业于北京大学医学部临床泌尿外科专业。从事临床泌尿外科工作十余年，主要从事肿瘤、结石、前列腺的腔镜（微创）手术及泌尿外科常见病诊治。 擅长手术：肾上腺、肾脏、肾盂、输尿管、膀胱、前列腺肿瘤的腔镜手术；经皮肾镜、输尿管镜碎石取石、膀胱结石碎石取石术； 尿道前列腺切除术；盂输尿管连接部狭窄的成型手术；腹膜后肿物切除手术等。
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