前列腺动脉栓塞术治疗良性前列腺增生症

解放军总医院（301医院） 作者：王茂强　 

文章号：W106967  

2015-4-27 11:30:08    

 

    良性前列腺增生（BPH）是中老年男性的常见疾病，文献报道50岁以上男性发病率>50％，80岁以上男性发病率达到90％。BPH导致膀胱出口梗阻、排尿困难（下尿路阻塞症状，LUTS），最终引起膀胱和肾脏损害。目前，治疗BPH的主要方法有药物、外科手术和微技术疗等，均有一定的局限性。保守治疗BPH的药物有α受体阻滞剂、5α还原酶抑制剂，这2种药物可单独应用或联合应用，能一定程度减轻阻塞症状一线治疗措施，适宜于中等程度的下尿路阻塞，但需要长期用药、有一定副作用。

良性前列腺增生（BPH）是中老年男性的常见疾病，文献报道50岁以上男性发病率>50％，80岁以上男性发病率达到90％。BPH导致膀胱出口梗阻、排尿困难（下尿路阻塞症状，LUTS），最终引起膀胱和肾脏损害。目前，治疗BPH的主要方法有药物、外科手术和微技术疗等，均有一定的局限性。保守治疗BPH的药物有α受体阻滞剂、5α还原酶抑制剂，这2种药物可单独应用或联合应用，能一定程度减轻阻塞症状一线治疗措施，适宜于中等程度的下尿路阻塞，但需要长期用药、有一定副作用。外科手术切除前列腺包括开放手术和经尿道切除（TURP），前者是治疗BPH的体积>80-100 g的标准技术，而TURP是治疗BPH的体积<80 g的标准技术。外科治疗疗效确切，但创伤较大，存在住院时间较长、术后疼痛不适、有一定比率的并发症（尿道感染、尿道狭窄、术后疼痛、尿失禁、尿潴留、性功能障碍）发生率等问题。各种微创技术，包括激光消融、经尿道微波消融、经尿道RFA、经皮穿刺冷冻/ RFA等的临床应用报道较多，试图替代传统外科治疗、降低治疗的风险，取得了一定的效果，但目前在疗效、并发症发生率、经济耗费、安全性等综合评估上，尚无任何一种微创治疗技术被证实优于TURP。

前列腺动脉栓塞术（prostatic artery embolization，PAE）为治疗BPH提供了一种新的选择。目前PAE在欧美已经得到了一定范围的应用，介入放射学医师在充分熟悉盆腔血管解剖和应用技术适当的情况下，PAE的安全性高、无严重并发症和死亡病例。PAE后患者可停用药物治疗、下尿路阻塞症状可持续改善，对于需要外科治疗的巨大前列腺增生亦有较好疗效，近-中期临床有效率达80-90％。PAE被视为近年介入放射学的重要进展，其治疗价值和意义类似于采用子宫动脉栓塞术治疗子宫肌瘤，有良好的应用前景。PAE在国内也有临床应用报道，但关注度尚不够。笔者根据本单位的PAE经验、结合复习文献、就有关值得关注的几个问题做一概述。

一、关于前列腺动脉的解剖

PAE的关键技术之一是辨认前列腺动脉，以避免误栓前列腺周围的正常血管（如膀胱动脉、阴茎海绵体动脉和直肠动脉等）。解剖学专著对前列腺动脉的描述大多一笔带过，谓之“发自膀胱动脉、膀胱下动脉或阴部内-直肠动脉”。近年解剖学期刊文献对前列腺动脉的研究大多基于对非前列腺增生的尸体标本观察，叙述多不一致，包括发自膀胱下动脉（inferior vesical artery）41.5％、阴部内动脉（internal pudendal artery）26.4％、脐动脉（umbilical artery）15.1％、闭孔动脉（obturator artery）5.7％、臀下动脉（inferior gluteal artery）1.9％、髂内动脉（internal iliac artery）9.4％；其他尚有膀胱上动脉、直肠下动脉等。由于受离体标本变形、非生理性硅胶灌注技术及正常前列腺动脉细小等因素的影响，尸体解剖观察的前列腺动脉与活体、尤其是前列腺增生状态下的前列腺动脉是不一致的。

葡萄牙里斯本大学的Bilhim T等用CT增强血管成像（CTA）和血管造影术(DSA)对75例（均为拟做PAE的BPH患者）、150侧盆腔动脉做了比较细致分析，发现：一侧盆腔有2支及2支以上（2-4支）前列腺动脉者占43％，单支者57％；前列腺动脉起源于阴部内动脉中-远段占34.1％、与膀胱上动脉共干起源20.1％、臀下动脉-阴部内动脉干17.8％、闭孔动脉17.8％、与直肠下动脉共干8.4％；少见起源包括臀下动脉3.7％，副阴部内动脉1.9％，臀上动脉1.4％。另外，有近60％的前列腺动脉与其他动脉分支（膀胱、直肠、闭孔、阴部内、对侧前列腺、臀上/下、副阴部内动脉等）存在吻合支。

作者单位（301医院）用DSA、联合旋转血管造影和CB-CT（cone-beam CT）对117例（112例BPH、5例肿瘤）患者的前列腺动脉及相邻近动脉进行观察，所见与Bilhim T报道的主要差别有：(1)前列腺动脉高位起源（直接发自髂内动脉前干4.3％，或阴部内动脉起始部17.1％、臀下-阴部内动脉干起始部18.2％、膀胱上动脉29.1％，相当于骶髂关节的下缘水平）占大多数（68.7％）、这是一个最大特点、也是寻找前列腺动脉的标志；(2)发自阴部内动脉中-远段占25.6％、显著低于Bilhim T报道；(3)发自闭孔动脉（3.0％）、直肠动脉（2.7％）显著低于葡萄牙学者的报道。(4)前列腺动脉与其他动脉分支之间的吻合支出现频次与注射对比剂的压力有关、用较高压力注入对比剂可导致非生理性吻合支显影。是观测方法的不同、还是种族不同造成的上述结果差异，尚有待于进一步研究。

无论是活体还是离体研究、无论前列腺动脉起源的差别，但最终供应前列腺（抵达前列腺边缘）的动脉有两个部分（支）：前外侧支（anterior-lateral branch）和后外侧支（posterior-lateral branch），前者是供应前列腺中央部分和BPH结节的血管、多为优势供血血管，是理想的栓塞动脉；而后外侧支主要供应前列腺周边部分，向后可与直肠-精囊腺动脉交通。

 

    二、栓塞材料选择

关于PAE的最适宜栓塞材料，目前尚无一致意见。理论上，凡可用于子宫动脉栓塞术（UAE）治疗子宫肌瘤的材料均适用于PAE；但由于子宫肌瘤的血管构筑（血管直径、密度、螺旋样类型等）与前列腺增生症的血管结构存在差别，故PAE不宜简单套用UAE技术。

目前，巴西、葡萄牙、美国、英国、法国、意大利等作者报道所用的栓塞材料各异，有用PVA颗粒（100-200μm，颗粒不可变形、不能被吸收的聚乙烯材料，以葡萄牙为代表）者，也有用聚丙烯微球或类似材料颗粒（巴西：100-500μm Embosphere Microspheres [Biosphere Medical, Roissy, France]；USA：100–400μm Embozene [CeloNova, SanAntonio,Texas])，后者柔软、可变形。基于栓塞恶性肿瘤和肝脏血管瘤的成功经验，获得肿瘤或病变缺血坏死的基本条件是：彻底栓塞肿瘤的微小血管、避免侧枝或交通支形成，破坏肿瘤血管的内皮细胞、诱发血栓形成，避免再通。因此，栓塞前列腺动脉的颗粒应该是直径以≤100 μm为宜，材料性质应该是柔软、可变形者，以利于充盈整个血管床；理论上，用更小的颗粒(10-50μm)栓塞可能获得更多的组织坏死，但经交通支误栓邻近器官是一值得关注的问题。

除了栓塞颗粒的大小外，比较不同类型的栓塞材料的疗效，也是值得重视的工作。需要强调的是，有些材料虽然可以用于血管内栓塞治疗血管畸形（如无水酒精、其他血管硬化剂、碘油、胶类等），但不宜盲目用于PAE。

三、关于PAE适应证

BPH是一常见的专科疾病，开展PAE必须有泌尿外科医师的协助和支持，其中有些BPH相关的专科性检查（如IPSS[international prostate symptom score]国际前列腺症状评分、QOL score[quality of life assessment, QOL]生活质量评分、尿流率peak urinary flow[Qmax]和IIEF score[International Index of Erectile Function]等）必须由专科医师或经过专科训练的医师实施。

欧美推荐的PAE适应证：年龄>50岁, 明确为BPH所致的中-重度症状(IPSS>18、生活质量评分[QoL]>3、尿流速率<12 mL/sec、伴有或不伴有急性尿潴留)、经药物治疗6个月以上效果不佳、前列腺体积>40g、有外科或微创外科治疗指征者。需要做穿刺活检的情况：临床检查（指诊）、MRI或超声波怀疑前列腺癌，PSA>4.0 ng/mL。不推荐指征：前列腺或膀胱恶性肿瘤（以止血或姑息性治疗者不是绝对禁忌证）；巨大膀胱憩室（>5 cm）、巨大结石（>2 cm）；肾脏功能失代偿；急性尿路感染；神经源性膀胱和逼尿肌功能异常；尿道狭窄；不能纠正的凝血机能障碍；其他做介入诊疗的情况。

由于目前PAE的疗效尚存在诸多不确定因素（见后），除了以上基本原则外，笔者就PAE的适应证和禁忌症强调如下：(1)当前作为一补充性技术，PAE适宜于患者有明显症状、药物治疗无效、且不适宜外科或其他治疗方法者；(2)PAE对保守治疗效果不佳的BPH相关出血是一成熟技术，也适宜富血管性、外科治疗高风险巨大BPH（PAE可降低术中大出血并发症）；(3)存在严重动脉粥样硬化、髂动脉严重迂曲者不是PAE的绝对禁忌证。另外，BPH所致的症状包括尿急、尿频、夜尿次数增多、排尿困难、尿失禁、血尿、肾积水等，PAE能够使那些症状获益或改善，需要进一步界定。从我们有限的经验看，PAE对BPH导致的急性尿潴留以及排尿困难、血尿等阻状疗效明确。

四、关于PAE的疗效评价

传统评价治疗BPH所致LUTS疗效的参数有主观性指标（如IPSS, QoL，IIEF）和客观性指标（如尿流动力学指标[Qmax、膀胱残余尿量、压力参数等]，PSA，前列腺体积等），但不是所有的参数均获得改善方视为有效。在临床实践中，通常选择1-3项参数（如IPSS, QoL，Qmax）评价某一种技术的治疗效果。一般将患者治疗后的主观感受（IPSS, QoL）作为主要的评价指标；而实验室检查（如PSA）和影像学检查（如超声波、MRI）仅作为参考指标、而不是必要指标。

目前，对PAE临床疗效评价的标准尚不一致，这也是泌尿外科学界对PAE质疑点之一。哪些参数或指标适宜评价PAE疗效？需要有能够接受的行业标准。葡萄牙里斯本大学Pisco JM等采用主观指标（IPSS降低25％或者总分<18< span="">分；Qol至少降低1分或总分≤3分）。巴西圣保罗大学Carnevale FC等定义临床成功的指征为：急性尿潴留患者，于PAE后能够撤除导尿管、接近正常排尿；IPSS及 QoL明显改善、无重要并发症。美国Bagala S等采用美国泌尿外科学会（AUA）评分系统（类似QoL）、术后降低3分视为临床治疗成功。最近，美国介入放射学(SIR，JVIR, 2014,25:1349)在对PAE述评中提到用IPSS（主观指标）和Qmax（客观指标）是评价PAE临床疗效的适宜指标、与欧洲泌尿外科学会的建议一致，笔者单位也提倡采用此建议。

关于PAE后前列腺体积变化的问题：(1)PAE后前列腺体积缩小率15％-40％（平均约30％；大多数<30< span="">％），远比用同样的技术栓塞子宫肌瘤后整个子宫缩小程度（50％-60％）低，原因尚不清楚，说明还有进一步探索的必要；(2)文献报道，PAE后患者的临床症状改善情况、尿流动力学变化与前列腺体积缩小程度不完全一致：虽然PAE后前列腺体积有明确缩小、但症状无改善，PAE后前列腺体积无变化、但症状却明显改善；说明PAE后前列腺体积缩小不是缓解症状的单一因素，其他因素如栓塞后前列腺血流减少（激素水平降低）导致前列腺组织学改变、张力变化等可能影响膀胱的排空。基于同样的原因，有学者提出PAE后产生的心理因素也不可忽视（PAE是否真有效？），甚至提出用安慰剂与PAE做对照研究的设想。

 

五、PAE的技术难点和挑战

(一)对前列腺动脉解剖的认识、认知尚有一定局限性，除了前列腺动脉的起源以存在争议外，对参与前列腺供血的动脉是多支还是非生理性交通支（仅在病理情况下开放）尚不明了。

(二)高龄患者多存在比较严重的髂动脉粥样硬化、动脉迂曲、狭窄阻塞等，是PAE的主要技术难点之一，约有10％患者存在前列腺动脉开口狭窄、开口处成直角甚至锐角使超选择性插管十分困难。 

(三)约有5％-10％的患者于PAE术中仅能找见一侧盆腔的前列腺动脉，此情况并不是真正的一侧前列腺动脉缺如或发育不良，而是因前列腺动脉过于细小、严重狭窄、起源变异等因素而未能显示前列腺动脉。此情况下不得不实施单侧PAE。文献报道，栓塞单侧PAE的临床症状缓解率达52.6％、前列腺体积平均缩小率15％；但笔者单位的经验是仅约1/3单侧PAE患者术后症状有所缓解，其中半数于6个月内症状反复至栓塞前水平。因此不能认为单侧PAE是完全性技术成功（单侧优势供血、一侧前列腺动脉不发育等情况除外）。

(四)栓塞后再通（症状复发）问题：这是影响中-远期疗效不可忽视的问题。巴西学者报道PAE后症状复发的发生率约5％。笔者对10例做第二次PAE（第一次PAE后症状改善不明显8例，第一次PAE后症状曾一度缓解、术后3，6个月复发2例）的资料分析发现：单侧栓塞（首次未能找见另外一侧前列腺动脉2例、夹层或痉挛造成一侧前列腺动脉过早闭塞2例），虽然栓塞两侧前列腺动脉、但漏栓塞其中1支前列腺动脉（均为后外侧支，4例），侧枝形成（首次栓塞的前列腺动脉完全闭塞、栓塞技术适当，但有多支细小侧枝形成供应前列腺2例）是第一次PAE失败的原因。其中，如何避免供应前列腺的侧枝建立是一影响PAE中-远期疗效的焦点和难点。 

六、与其他治疗方法的比较

(一)与传统开放性外科手术和TURP相比，PAE的优势有哪些？无需全麻或腰麻、不经过尿道途径、无出血风险、住院时间短甚至无需住院、可重复治疗、不存在传统开放性外科手术和TURP的常见并发症（尿道狭窄、术后疼痛、尿失禁、性功能障）等是PAE的优势；而客观有效率偏低、影响疗效的因素较多、远期疗效的不确定性等是当前PAE的问题。

(二)需要客观比较PAE与HoLEP的疗效：HoLEP（钬激光前列腺剜除术）被认为是与TURP疗效等同、甚至优于 TURP的技术，其特点是不受前列腺体积大小的限制（TURP适宜于体积< 80mL者），剔除前列腺组织的效率高、并发症发生率较低也是HoLEP的优势。虽然PAE也不受前列腺体积大小的限制，但总体而言，前列腺体积愈大、血液供应愈丰富，则技术和临床成功率愈高。

(三)需要与其他微创技术进行比较：治疗BPH的微创技术尚有经皮穿刺微波、射频、冷冻等。文献报道，在既往应用的各种微创技术近期疗效优良，但约25％的患者在2年内需要接受TURP，因为这些微创技术治疗后维持疗效的时间有限。需要观察PAE后2年以上的疗效。

小结：

用PAE治疗BPH被视为近年泌尿外科和介入放射学的重要进展之一，其治疗价值和意义被认为类似于采用子宫动脉栓塞术治疗子宫肌瘤, 但尚有不同声音（主要来自泌尿外科学界），目前启动较大范围的普及应用尚有一定限度和困难。根据笔者的经验，目前PAE作为一种补充治疗技术，可选择性用于药物治疗失败、影响生活质量、无外科治疗指征、不适宜其他微创（如TURP, HoLEP，微波等）治疗的患者。从目前大样本报道资料看，即使应用技术适当、选择的栓塞材料适宜，PAE后前列腺的缩小程度有限（大多数约30％）、临床有效率70％～80％，与用同样的方法栓塞子宫肌瘤的缩小幅度（60-70％）和临床疗效（90-95％）有差别；随访2年以上的LUTS症状复发、血管再通、新生前列腺结节等，也是值得关注的问题。

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