患者女性，48岁
主诉：腰部酸困伴右膝疼痛3天。
现病史：患者3天前由于搬新居长时间打扫卫生，自觉稍有腰部酸困，未引起重视，晨起时出现右侧膝关节内侧疼痛，行走时或久站时加重，自行做理疗、膏药外敷无明显好转来诊。
伤科查体：双下肢不等长，右腿较长，右侧腰大肌肌腹及股骨小转子附着点处压痛，右侧股骨内上髁收肌结节处压痛。
影像学检查：缺。
初步诊断：右侧腰大肌劳损
治疗：于右侧行腰大肌手法。详见课程。
疗效：腰部酸困明显好转，右膝疼痛消失，双下肢等长。1周后随访，无不适。
讨论：
1、询问得知，患者打扫卫生时主要行站立位擦拭动作，连续打扫了两天。患者是老病人，既往曾因搬重物伤及右侧腹斜肌，经治疗痊愈。根据以上信息，试分析右侧腰大肌劳损的机制是什么？
2、《内经》言“久立伤肾（骨）”，但也有人提出“久坐伤肾”，这两种损伤的原理有何关联和不同？
3、患者右侧腰大肌松解以后，右侧收肌结节处压痛消失，试分析原理？
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
【个个的参考答案】
答：腰大肌劳损机制试分析：站立位远固定时，腰大肌单侧收缩可以使脊柱侧屈和旋转，在进行擦拭动作时应主要是反复的左侧腰大肌收缩，右侧腰大肌拉长的状态（默认患者是右利手），因此在长时间站立 被动伸长的情况下，右侧腰大肌劳损，弹性减退。但是和腹斜肌的关系我没太想明白，姑且猜测一下，愈合后腹斜肌的运动是否会因为伤过的关系，在运动中会有一定的局限，所以腹部不行就靠腰部代偿，这样腰大肌承受的就更多了。
注：答完题后询问谢祥远老师得知，伤过愈合后的腹斜肌承受力会比对侧差，所以累的时候对侧容易承重更多，因此右腿就是踮着的状态，所以腰大肌拉长了。
2.内经里关于“五劳”的表述其实是“久立伤骨”，我觉得这个应该是古人对于疾病现象的一种观察，一般人站立过久，就容易感觉到腰酸背痛、腿软足麻或足背浮肿，因为“腰为肾之府”“肾主骨”，所以理解为“久立伤肾”也没问题。从力学角度来看，人在站立时候，其实也算是一种“负重”运动，只不过负载的是自身的重量，因此当关节、肌肉长期处于同一固定姿势的时候，就容易出现局部的受力过大的情况，尤其是在骨骼、肌肉及韧带集中的腰、膝等部位更容易出现局部受力过大的情况。
正因为人在站立时需要腰部和下肢力量的支撑，而腰大肌又是维持人体脊柱中立的重要肌肉，如果一直站的很标准（军人、空姐、礼仪这种），长时间的持续受力可能会导致腰大肌紧张出现劳损。此外，久站时很多人会通过塌腰、挺肚子的方式放松，同时前倾骨盆来减轻髋关节处的压力。这样做的话腰大肌被长时间拉长，也容易出现劳损。而我们课程里说啦，肾脏筋膜和腰大肌有着密切的联系，因此久站可能伤肾。
久坐则是因为在屈髋的情况下，腰大肌长时间处于短缩的状态，筋膜挛缩影响到肾。
以上两种情况都容易通过腰大肌影响到肾，区别在于久坐腰大肌基本都是缩短的，但是久站拉长的情况更多一点。
3.患者右侧腰大肌拉长，股骨内收内旋，内收肌群紧张，所以右侧股骨内上髁收肌结节处被牵拉出现疼痛，腰大肌松解后，股骨回到正常位置，内上髁处受到的牵拉减小，因此疼痛消失。
抛砖引玉，欢迎大家指教和共同探讨~
【学员讨论摘录】
宋光显：1，患者有右侧腹斜肌受伤史，腹腰肌稳定性差，这次是站立擦试左侧腰大肌处于稳定右侧处于伸展旋转作功出现损伤。
2，《内经》言久站伤骨，肾主骨所以伤肾。久坐伤肾:腰大肌为腰部核心稳定肌，因为久坐造成腰大肌无力，而腰为肾之府，所以伤肾
3，腰大肌止于股骨小转了和股内侧肌协同作功，一损具损，所以腰大肌修复后膝内侧也不痛了。
湖北-万易容：抽点时间把腰大肌课件又看了一遍，课件里讲到腰大肌慢性损伤，一个是久坐，一个是松垮挺腹久站，该患者是站着做事，导致腰大肌无力，股直肌紧张致髌骨压力大，而膝痛。站着擦墙这个动作，我们一般也是用右手的多，擦稍高一些的时候需要往上够一点，所以该患者右侧腰大肌过度拉长而损伤，患者右腿长一点，也是这个原因。课件里讲到久坐久站都伤腰大肌，那块儿有股直肌，大收肌，再往上有耻骨肌长收肌，具体这个力怎么传导，我想不出来。
熊青：患者右腿长，会不会骨盆下移，造成耻骨缝也移位，腰大肌和大收肌腿部肌都受牵拉呢？所以当劳作后就会出现症状。案例分析只做了腰大肌松解，不痛了，那长短腿和骨盆问题没说。按我的想法腰大肌松解后，大收肌内侧髁也不痛了，那长短腿应该不是旧疾，是一并给调正了，如果是骨带筋，那内侧髁的痛不会通过松解腰大肌就不痛了，腰大肌功能真强。
John Zhao 赵琼霞：久立伤骨，我个人观点，不是完全是腰大肌的问题，而有很大一部分原因是臀肌无力，臀肌无力会引起膝关节内侧疼痛。而且臀肌无力也会引起下背痛，大腿后侧疼痛等问题，这也是为啥很多太极拳大师坐轮椅的原因。这也跟肌肉启动顺序有关。当先启动臀大肌，后启动股四头肌时，膝关节压力减少。
先启动股四头肌，那膝关节压力增大了，我体验过，而且我现在一直受益于先启动臀大肌模式，膝关节疼痛很少出现了，这是西医康复的理念了。
黄君平-针推：患者站立劳作时，松胯挺腹，腰大肌被动拉长，长时间后，造成腰大肌的劳损。腰大肌拉长劳损后，腰大肌无力，股直肌被迫紧张，造成髌骨压力高，而引起膝盖上的痛。就是收肌结节痛缓解的答案。久立伤肾是过劳。久坐伤肾是过逸。提示我们要劳逸结合。
（图片来自《触诊解剖学图谱(第2版)》(法)塞尔日·蒂克萨著 夏蓉译）
对，是大收肌附着在收肌结节。再看一遍，收肌结节处压痛消失的原理我觉得是和腰大肌损伤的机制与复位动作有关系。右利手擦墙搞卫生动作，松胯挺腹，右侧腰大肌与大收肌都同时被拉长劳损受伤。导致腰酸和膝关节内侧收肌结节压痛。复位的时候，有定点卡位在股骨小转子上，这里也是大收肌的一个止点。卡位后做曲髋上抬这个动作，也同时帮助大收肌做功了。大收肌功能恢复后，收肌结节处的压痛也消失。
昕-中医爱好者：1.腹斜肌损伤后腰部旋转力的稳定性变差腰大肌承载过大的支撑力。
2.久坐久站伤肾和腰大肌紧张和松弛对附着于上面的肾脏的功能的影响息息相关。
3.腰大肌损伤后整体力点向下移动导致下段肌肉紧张引起牵拉痛。
栾飒飒-针推：1.腹斜肌损伤恢复后不能很好发挥功能，导致腰大肌劳损。打扫时是侧弯腰的动作较多。需要腹斜肌和腰大肌的力量。2.《内经》久立伤骨，站立劳作状态下损伤的是拉伤，动态的伤。久坐伤骨，是静态的伤，慢性劳损的伤，长期姿势不正确的伤，坐立臀部肌肉受压萎缩，塌腰的话腰部肌肉长期不做功，无力。3腰大肌受损后，腰大肌不做功，内收肌群代为做功，所以膝盖内侧疼痛。
明日^o^扉：1.有右侧腹斜肌损伤病史说明病人习惯用右手，长时间站立右手擦拭，右侧腰大肌做功，挤压受累，出现腰酸困，继续劳损加重后引起右侧骨盆前倾，腰大肌无力，腹直肌被迫紧张，造成髌骨高压膝痛。
2.久立伤肾与久坐伤肾的共同点是腰大肌无力，活动时通过筋膜对肾的牵拉加重，出现腰酸乏力等症状，不同点是前者久立时松胯挺腹，腰大肌长时间被动拉紧导致的腰大肌无力；后者久坐使腰大肌被动短缩，肌筋膜弹性变差导致的无力。
3.腰大肌归位，对骨盆牵拉力减少，髌骨高压解除，内收肌疼痛缓解。
联系客服
