一般而言， 儿童疫苗接种的常见不良反应主要根据反应性质和程度分为一般反应和异常反应两大类。但从广义而言， 有一些疾病是在疫苗接种后诱发， 2011年有学者提出一种新的综合征， 称之为“佐剂诱导的自身免疫/炎症综合征”（autoimmune/inflammatory syndrome induced by adjuvants， ASIA）［1］， 其中， 与儿童密切相关的主要就是疫苗接种后自身免疫或炎症性疾病。临床上，还有一些患儿可在接种减毒活疫苗后发生相关疾病过程， 称之为疫苗相关病例。本文将从一般反应、 异常反应以及疫苗接种后现象3个方面介绍儿童疫苗接种不良反应常见临床类型与基本处理原则。
1一般反应
一般不良反应是由疫苗本身和接种过程所引起的不良反应， 为一过性反应， 包括局部反应和全身反应， 临床症状轻微， 不引起组织损伤和功能障碍［2-3］。
1.1 一般局部反应 为疫苗刺激引起的局部组织反应。多在接种后24 h内发生。注射局部可出现红晕、轻度肿胀和疼痛，偶见引流淋巴结肿痛，一般在1～2 d后逐渐消退。轻症一般无需处理，较重者可局部热敷。在疫苗中添加有佐剂铝盐时可致注射部位硬结形成。
1.2 卡介苗局部反应 为卡介苗（BCG）引起的组织超敏反应。在BCG接种后10～14 d， 局部出现结节状红肿， 4～6 周变成脓疱或溃烂， 8～12 周愈合遗留瘢痕（卡疤， 直径一般＜1 cm）， 偶有同侧腋下淋巴结肿大。BCG局部反应不能热敷， 保持清洁干燥即可。过强的BCG反应多见于免疫缺陷者， 故局部形成大脓疡或腋下淋巴结肿大超过1 cm者应排查是否存在免疫缺陷等基础疾病，可局部抽取脓液或者手术切开引流；破溃的脓疡可用利福平或异烟肼干粉剂或软膏涂敷处理；若发生BCG播散性疾病需全身应用抗结核药物。
1.3 全身反应 主要表现为发热、头痛、乏力及不适，还可有恶心、呕吐、腹痛及腹泻等。发热多于接种后数小时至24 h内发生，一般持续1～2 d，很少超过3 d，大多为低热或者中度发热，少有高热。有些减毒活疫苗接种后会出现类似轻症疾病表现，例如接种流感减毒活疫苗后，可出现一过性流感样表现；接种麻疹减毒活疫苗后出现发热和一过性皮疹等。轻症全身反应无需特殊处理。发热者嘱其多饮热开水即可，亦可行物理降温，热高者可口服退热剂；腹泻者可口服蒙脱石散等对症处理。
2异常反应
异常反应为疫苗引起的严重不良反应，导致组织损伤和功能异常，某些严重反应如过敏性休克甚至可危及生命，需给予及时处理［2-3］。
2.1 局部细菌性感染和无菌性脓肿 （1）局部细菌性感染： 通常是由于接种用具或接种局部消毒不严所致。其局部红肿热痛较一般局部反应严重得多， 严重者可发生局部脓肿或局部蜂窝织炎， 可发生引流淋巴结炎和伴有发热等全身症状。轻症者局部外涂鱼石脂软膏或抗生素软膏； 局部脓肿可穿刺抽脓或切排引流， 并需口服或静脉用抗生素。脓液涂片或培养有助于指导抗生素有效应用。（2）无菌性脓肿： 见于接种含吸附剂疫苗时注射过浅、 剂量过大或使用前未摇匀而注射浓缩疫苗等不适当接种。注射局部先有较大红晕， 2～3周后出现硬结和疼痛，逐渐形成无菌性脓肿。轻者持续数周至数月后自行吸收，重者可形成暗红色溃疡，长期不愈。轻症主要采用干热敷治疗。脓肿未溃破前可穿刺抽取脓液；已破溃或发生潜行性脓腔时需切开排脓，必要时需扩创清除坏死组织；继发感染时需选用抗生素。笔者的经验是，对于潜行性脓腔采用复方黄柏液冲洗并持续保留药液灌注有助于局部组织生长和促进脓腔愈合，效果良好；对于开放性创面给予复方黄柏液湿敷亦有效。
2.2 精神性反应 其发生常与个体精神因素或身体素质有关。（1）晕厥：与接种前空腹或过度疲劳、接种时过于紧张或恐惧、接种场所空气不流通或气候闷热等诱发因素相关。常在接种时或接种后较短时间内突然发病。轻者有软弱、心悸、胃部不适伴恶心、手足麻木等；稍重者有面色苍白、恶心呕吐、冷汗或四肢厥冷；严重者瞳孔缩小、呼吸和脉搏缓慢、收缩压降低、肌肉松弛并失去知觉。一般在短时间内可完全恢复。接种前应避免饥饿和疲劳，多安抚缓解紧张。发病后应立即平卧抬高下肢，松解衣领，注意保暖，可针刺人中及合谷等穴位；轻者可喂服温开水或糖水；血压下降者按休克处理。（2）心因性发作：为精神或心理因素引起。临床表现形式多样，包括自主神经功能紊乱（头痛或头晕、恶心、冷汗、肢冷、面色苍白或潮红及腹痛等）、运动障碍（抽搐发作或肢体强直性痉挛等）、感觉障碍（肢体麻木或疼痛、喉头异物感等）、精神障碍（哭笑无常、哭闹翻滚、嗜睡等）、视觉障碍（视物不清、一过性复视）等。严重者可有休克样表现、瞳孔散大或失去知觉。心因性发作可呈个体性或群发性，后者又称为“群发性癔症”。群发性心因性发作的主要特点是：①短期内群体性发病，诱因相同；②暗示性强：是在他人语言、动作表情或发病的情况下诱发症状；③主观症状明显，但缺乏阳性体征，亦无影像学或者功能异常；④发作短暂，反复发作；⑤预后良好。一般无需特殊处理，主要予以安抚和转移注意力，或采用语言、针灸或药物等方式给予暗示疗法。群发性心因性发病时应分散群体，避免相互影响。
2.3 过敏反应 有免疫活性的疫苗抗原与偶联剂、培养介质蛋白和多肽、各种附加剂包括抗生素、防腐剂、稳定剂、佐剂和灭活残基以及乳胶污染等都可能成为过敏原而诱发过敏反应。可由IgE与非IgE介导，也可由免疫复合物或细胞免疫介导，或者发生自身免疫反应［4］。
2.3.1 过敏性皮疹 为常见的过敏反应。多在接种后数小时至数天内发生，可表现为各种皮疹伴有瘙痒，以荨麻疹多见。可外涂鱼炉洗剂和口服抗组胺药物，重者可应用糖皮质激素。
2.3.2 血管神经性水肿 少见，多于应用抗毒素和类毒素时发生。通常在接种后1～2 d内发生，先在注射部位出现水肿，可逐渐扩大范围，累及关节、眼睑、口唇与肢端。具有发作性、局限性和自限性特点，病程一般为2～3 d。一般病例给予抗组胺药物即可，重症可应用糖皮质激素。
2.3.3 血清病 少见，发生于应用抗血清之后，首次注射后8～12 d，或者间隔12 d以上第2次注射同一抗血清后24 h内或者间隔半天以上第2次注射后3～5 d内。主要表现为荨麻疹伴血管神经性水肿和淋巴结肿大；2 d后可有关节受累；3～4 d后出现发热、头痛、呕吐和腹痛等全身症状；重者还可累及神经系统和肾脏。主要处理包括抗组胺药物和钙剂，重者需用糖皮质激素。
2.3.4 过敏性休克 为严重过敏反应。常在注射抗毒血清或类毒素后数分钟至1 h内发病，出现以周围循环衰竭为主要特征的综合征，包括突发胸闷、心悸、气急、面色潮红、皮疹伴瘙痒，甚至喉头水肿或支气管痉挛导致呼吸困难和发绀，面色苍白、四肢冰冷、脉搏细弱及血压下降等表现。应立即给予肾上腺素、扩容、糖皮质激素、保护重要脏器等积极处理。接种场所应备有上述抢救药品。
3ASIA
2011年，Shoenfeld和Agmon-Levin基于疫苗接种后现象（post-vaccination phenomena）、硅酮病（siliconosis）、海湾战争综合征（Gulf War syndrome，GWS） 和巨噬细胞肌筋膜炎综合征（macrophagic myofasciitis syndrome，MMF）这4类患者均先有暴露于不同佐剂和外部环境刺激史，而后出现一系列复杂的相似症状和体征，甚至引发免疫相关性疾病的事实，命名这类疾病为ASIA，并提出相应的诊断标准［1］。但Zafrir 等［5］在一项93例乙肝疫苗诱导免疫性疾病患者的队列研究中发现，13例不符合ASIA诊断标准的患者中有11例是儿童。故有学者提出，ASIA的诊断标准还需要更多的临床和流行病学研究加以修正，才能应用于儿童病例。
儿童作为接受疫苗接种的主要人群，其ASIA相关性疾病主要涉及疫苗接种后自身免疫性或炎症性疾病，即疫苗接种后现象。
3.1 疫苗相关性疾病谱 主要包括神经系统疾病、血管炎、系统性红斑狼疮、炎症性肌病和关节病、免疫性血小板减少性紫癜、炎症性肠病和器官特异性自身免疫反应。表1 列出已报道的疫苗相关性自身免疫性疾病或免疫介导疾病谱［6］。
3.2 儿童常见ASIA相关性疾病
3.2.1 神经系统疾病 已报道疫苗接种后可发生多种神经系统性疾病， 包括脱髓鞘性神经病和多发性硬化等。（1）吉兰-巴雷综合征： 是一种急性多发性神经根病， 最初表现为急性对称性运动麻痹和反射消失， 其特征是出现抗神经节苷脂类的自身抗体［7］。很多疫苗均与吉兰-巴雷综合征相关， 包括破伤风类毒素、 狂犬病、 腮腺炎、 风疹、 口服脊髓灰质炎以及乙型肝炎疫苗等。其处理原则同感染所致吉兰-巴雷综合征。除一般性治疗和护理之外， 可采用静脉用免疫球蛋白（IVIG， 2 g/kg，分5 d用）和一般剂量糖皮质激素治疗。重症患者可给予甲基泼尼松龙冲击疗法［20 mg/（kg·d）， 连用3 d］； 亦可进行血浆置换治疗。出现呼吸机麻痹者需及时辅助呼吸。（2）急性播散性脑脊髓炎： 可发生于狂犬病、 麻疹、 腮腺炎、 风疹、 百白破、 乙型脑炎、 脊灰炎、 乙型肝炎、 流感及人乳头状瘤病毒疫苗接种后［8-9］。多于接种疫苗后1～4周内发病，有多部位神经系统受累， 可出现脑病（意识障碍、 惊厥、 失语、 锥体束征阳性及脑神经麻痹等）、 运动障碍（多为上运动神经元受累）、 锥体外系异常（舞蹈症、 震颤、 扭转痉挛和肌张力改变等）、 小脑共济失调以及脊髓病变（肢体瘫痪、 感觉障碍和排尿、排便障碍等）等表现。头部磁共振成像（MRI）检查多见脑部多灶状皮质下白质（90%）、 中央区白质（44%）、 基底节（40%～50%）、 脑干（50%）、 皮质（12%）、 小脑（30%）和脊髓（28%）等多部位脱髓鞘病变［9］。脑脊液检查可见细胞数和蛋白轻度增高， 常见脑脊液免疫球蛋白增高。治疗上， 除综合对症处理外， 急性期首选甲基泼尼松龙冲击疗法［15～30 mg/（kg·d），连用3～5 d］，常联合IVIG，2 g/kg， 分3～5 d用［9］； 然后， 序贯泼尼松［1～2 mg/（kg·d）］口服和IVIG（0.4～0.5 g/kg，每月1次）维持治疗，待脑部病灶消除后泼尼松逐渐减量至停药。笔者曾经收治1例流感疫苗接种后患病的学龄儿童， 以双侧基底节病变为显著， 持续全身性痉挛影响进食与呼吸， 经过艰苦的综合治疗与康复治疗， 最终基本痊愈。
3.2.2 系统性血管炎 有多种类型的系统性血管炎与疫苗接种后反应相关， 绝大多数发生于流感疫苗接种后， 在某些病例， 组织学发现有累及小血管的坏死性血管炎。过敏性紫癜是儿童期最常见的系统性白细胞碎裂性血管炎， 被认为与接种流感疫苗相关。过敏性紫癜患者接种乙肝、 流感以及麻疹疫苗后可导致病情加重［10］。通常在接种疫苗后1～7 d发病， 多见皮肤紫癜， 亦可累及关节、 消化道和肾脏。其处理原则同其他原因所致过敏性紫癜。
3.2.3 免疫性血小板减少性紫癜 可在接种麻疹疫苗、麻疹-风疹-腮腺炎疫苗和乙肝疫苗后发生。可在接种后1周发病， 可检测到抗血小板膜抗体。如果血小板一过性减少无需处理， 发生血小板减少性紫癜者需用免疫球蛋白或加用糖皮质激素； 严重血小板降低者可输注浓缩血小板。
参考文献 (略)
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