病例提供者：安徽医科大学第一附属医院内分泌科 董文丽
简要病史
1、患者，女性，68岁。
2、患者1周前体检发现空腹血糖：14.5 mmol/L，餐后血糖：18 mmol/L，尿糖：4+，尿酮体：阴性。患者无明显多尿、口干、多饮及体重下降症状，未使用药物治疗，经饮食控制及运动后血糖下降不明显。
3、既往有浅表性胃炎病史10年，有糖尿病家族史。
查体
BP：125/76 mmHg，BMI：26.95 kg/m2，心、肺、腹查体无异常。
辅助检查
尿常规：尿糖 4+，肝肾功能：正常，糖化血红蛋白（HbA1c）：9.4%。
馒头餐：
血脂检查：甘油三酯 1.87 mmol/L，总胆固醇 6.63 mmol/L，低密度脂蛋白 4.20 mmol/L，高密度脂蛋白 1.74 mmol/L。
24小时尿生化：24小时尿量 2.600 L，24小时尿蛋白 0.26 g，24小时尿肌酐 15912 μmol，24小时尿尿酸 6313 μmol。
糖尿病并发症筛查：
腹部+血管彩超显示脂肪肝，胆囊壁胆固醇结晶，右侧颈动脉斑块形成。无糖尿病视网膜病变，无糖尿病周围神经病变。
诊断
1、2型糖尿病；2、2型糖尿病肾病；3、高脂血症；4、颈动脉粥样硬化伴斑块。
诊断依据：患者发病年龄大于40岁，起病隐匿，超重体型，有糖尿病家族史，起病后无酮症倾向。
诊治过程
1、控制饮食，运动。
2、入院后予以二甲双胍 500 mg tid（早、中、晚餐前，po）联合优泌林N 14 u（睡前，ih）；第2天加用阿卡波糖 50 mg tid（早、中、晚餐时，po）。
血糖监测结果
3、患者入院后第3天诉有腹胀、上腹部不适；入院第4天开始停用阿卡波糖，加用西格列汀 100 mg qd。
调整药物后血糖监测结果
用药分析
1、中国2型糖尿病防治指南（2017年版）推荐内容：如果单纯生活方式不能使血糖控制达标，应开始单药治疗，2型糖尿病药物治疗的首选是二甲双胍。
如单独使用二甲双胍治疗而血糖仍未达标，则可进行二联治疗，加用胰岛素促泌剂、α-糖苷酶抑制剂、二肽基肽酶4（DPP-4）抑制剂、噻唑烷二酮类药物（TZDs）、钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT2）抑制剂、胰岛素或胰高血糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂。
2型糖尿病高血糖治疗路径图
2、2017年美国临床内分泌医师协会(AACE)和美国内分泌学会(ACE）联合发布2型糖尿病综合管理指南，指出α-糖苷酶抑制剂类药物增加胃肠道不良反应，而DPP-4抑制剂对胃肠道的不良反应是中性的。
3、既往有通过对Medline, Embase和其他的文献检索，共纳入9个随机对照试验的荟萃分析，其中使用DPP-4抑制剂1746人，使用α-糖苷酶抑制剂929人。
结果显示， DPP-4抑制剂在降低空腹血糖及糖化血红蛋白的效果明显优于α-糖苷酶抑制剂。
图片引自：Comparisons of the efficacy of glucose control, lipid profile, and β-cell function between DPP-4 inhibitors and AGI treatment in type 2 diabetes patients: a meta-analysis. Endocrine, 2015, 590-597.
病例小结
患者使用二甲双胍联合基础胰岛素血糖控制不佳，曾加用阿卡波糖，但不能耐受其胃肠道反应而停用。
西格列汀对空腹血糖的控制作用要优于阿卡波糖，与二甲双胍联用没有出现明显胃肠道副作用。
西格列汀服用次数少，患者依从性好。
对于新诊断的2型糖尿病患者，胰岛功能尚可，使用西格列汀联合二甲双胍、基础胰岛素控制血糖，对于空腹及餐后血糖的控制效果较好，且胃肠道反应较小。
专家点评
胡红琳 主任医师
安徽医科大学第一附属医院内分泌科，主任医师，临床医学博士，硕士研究生导师。
安徽省医学会糖尿病学分会常务委员，中华医学会糖尿病学分会再生医学学组委员，中华医学会糖尿病分会基层糖尿病防治学组委员 ，中国医师协会整合医学分会内分泌糖尿病专委会委员，中国医药教育协会代谢病学专委会委员，安徽省免疫学会临床免疫学分会委员 ，《安徽医药》杂志编委。
患者，女性，68岁，空腹血糖：14.5 mmol/L，餐后血糖：18 mmol/L，BMI：26.95 kg/m2，2型糖尿病诊断成立。患者超重，为初诊初治糖尿病患者，未合并心、脑血管疾病和其它慢性严重疾病，故此患者的血糖控制目标应设定为HbA1c
患者为初诊糖尿病患者，首先必须启动生活方式的干预。但是由于初次诊断时空腹血糖>11.1 mmol/L、HbA1c >9.0%，根据ADA和AACE指南要求，启动胰岛素治疗，旨在降低血糖、减轻高糖毒性、改善胰岛β细胞功能。因此在患者入院后，予以生活方式干预联合二甲双胍治疗，同时启用基础胰岛素皮下注射，以使血糖尽快达标。
由于患者在上述治疗后监测餐后血糖偏高，加用α-糖苷酶抑制剂后餐后血糖有所下降，但是由于联合应用二甲双胍和阿卡波糖，两种药物的主要不良反应均为胃肠道反应，并且患者既往有慢性浅表性胃炎的病史，因此胃肠道症状较为明显，随后停用α糖苷酶抑制剂。
患者糖尿病病程短，胰岛功能较好，加用格列奈类药物虽然可以进一步控制餐后血糖，但低血糖风险也相对较大。
DPP-4抑制剂西格列汀抑制内源性肠促胰素的降解，延长内源性肠促胰素的作用时间，促进胰岛素分泌，抑制胰升糖素，其促进胰岛素分泌的作用呈葡萄糖浓度依赖性，因此单独应用DPP-4抑制剂不会产生低血糖，且不增加体重。
DPP-4抑制剂与二甲双胍联合应用，机制互补，协同作用，是多个指南推荐及临床上常用的二联搭配。
本病例的治疗过程显示，初诊血糖明显升高的2型糖尿病患者，在启用生活方式干预的同时，及时启动基础胰岛素联合二甲双胍+西格列汀的组合，在入院第7天就使血糖达标，并且未出现低血糖，亦无再出现胃肠道反应。
本病例为初诊患者，有待于长期随访以进一步了解后续治疗效果。虽然目前没有随访结果，但是参考已有的观察性研究和回顾性的队列分析，西格列汀联合二甲双胍治疗使血糖维持达标的时间长于磺脲类药物联合二甲双胍维持的时间。
在糖毒性纠正后，基础胰岛素的剂量可能需要调整甚至停用，故需要定期监测血糖，防止低血糖的发生。针对老年女性，我们亦非常关注降糖药物的心血管安全性，而已经公布的Tecos研究证据解除了我们对长期应用西格列汀心血管安全性的担忧。
期待患者的长期随访结果，在生活方式干预的基础上，我们对二甲双胍联合西格列汀的降糖方案所能带来的血糖长期安全达标充满信心。
联系客服
