作者：明月沟渠
来源：健识局（jianshiju01）
全文3628字，阅读需要5分钟
国家卫健委、市场监管总局、国家药监局相继挂牌、组建。此轮机构改革，惟缺国家医保局，牵动人心。
一位接近改革的人士坦言，国家医保局的“一把手”，来自人社？卫生？发改？财政？还是空降，都将对未来的医保管理、药品招标采购政策、以及药品和医疗服务的定价策略，产生重要影响。
无论如何，按照国务院机构改革方案的职能界定，医疗、医药、医保“三医”对弈格局已浮出水面。
以“医药分开”为主线的公立医院综合改革；
以鼓励创新为目标的药品审评审批综合改革；
以“按病种付费”为核心的医保支付改革。
......
甚至，此前多年在部门之间，央地之间博弈激烈、责权难分的药品和医疗服务定价，和药品(医用耗材)招标采购规则制定，都在机构改革方案中，得以分工明确。
然而，值得关注的是，由曾经的国务院医改办强势推出，多部门配合，已贯穿2017全年的”两票制”改革，下一步将由谁牵头？谁来执行？尚未明确。
“两票制，与医疗服务质量监管、药品(医疗器械)的价格形成，都无直接关系，是单纯的药(械)流通领域改革政策，是否执行，今后应由市场监管部门来自决定。”中国社科院经济研究所副所长、公共政策研究中心主任朱恒鹏认为，两票制是行政权利的强制推进，作为阶段性政策，对药品流通行业的洗牌、购销秩序重塑、清理“走票、挂票”乱象确有作用；但是，随着机构改革后，医药服务和价格社会治理格局的形成，大市场监管环境的确立，“两票制”何去何从尚不可知。
两票制“前世今生”
“两票制”，是最早由广东提出的医药流通体制改革措施。2007年，《广东省医疗机构药品阳光采购实施方案(征求意见稿)》首现“两票制”，但因35家药企联名上书，虽勉强写进正式方案，但不强制执行。
虽然，国家《意见》已对“两票”做出框架性界定，比如，境外药品惟一国内总代可视为生产企业， 药品流通集团型企业内部向全资(控股)子公司或全资(控股)子公司之间调拨药品可不视为一票……但在后来各省的两票制落实方案中， “两票”界定，仍是各方博弈焦点。
在国务院医改办在强势推进下，截至2018年1月底，全国31省(自治区、直辖市)均推出了落实“两票制”的相关文件，对“两票”的界定，也在央地博弈中，逐渐“归一”。最让人难忘的，就是重庆、云南、广西三省，曾在两票制落实方案中，规定境(内)外药品的国内总代，也视为生产企业。因与国家版方案界定多了一个“内”字，先后被国务院医改办约谈、叫停。(翻至文末，看31省两票制落地情况最全梳理)
功与过
梳理可见，与国家版方案相仿，各省“两票制”落实文件，多由省级医改办牵头。
然而，本轮机构改革中，医改领导小组撤销，央地医改办，也将陆续退出历史舞台。
将以新常态形式继续深化的医药卫生体制改革，新的医改推进部门，也有必要对过去五年甚至十年的改革举措，重新评估。
“两票制”，涉及环节、部门众多，也在执行过程中，遭遇到不少争议。
2018年1月，江苏省人大发布《关于全省深化医药卫生体制改革工作进展情况的调研报告》，称在尚未做好准备的情况下，便启动药品购销“两票制”改革，导致基层药品价格上涨，不同地区销售同一企业生产的同一药品价格差别较大等问题。
几乎是同期，中国税务报刊文：河北省石家庄市国税局直属税务分局经过数月的调查发现，一些制药企业的销售费用在“两票制”实施后依然居高不下，亦难挡制药企业虚开发票行为。
究其原因，国税人员分析认为：从前分摊到各个流通环节的药品“回扣”，如今因为“两票制”的限制上溯到了制药企业，所有业务都通过制药企业“高开”来实现，这也使得药价虚高、药企财务合规和税务合规压力剧增。
但“两票制”确实对整顿药品购销秩序，挤压走票、挂票等中间环节乱象，成效明显。
据安徽省食药监局公示：截至今年3月8日，省内至少43家中小药商“关门”停业，全省药品批发企业“多、小、散”的局面逐步转变；同时，省内外10余家集团型药品流通企业在安徽进行兼并重组。
2017年10月，时任安徽省食药监局局长徐恒秋接受健识局专访时表示，“两票制”压缩了药品采购中间环节，杜绝“走票”“过票”等违法违规行为，令药品流通秩序更加规范，药品质量安全得到有效保障，药价更加透明。
但同时，徐也坦言，安徽“两票制”执行过程中，也遭遇基层药品、低价药、急(抢)救药因医疗机构回款周期长，配送成本高等原因，频现短缺等挑战。
但八个发文部门中，除国务院医改办不再，国家卫计委、国家发改委和人社部也面临相关职能的剥离和重构。
“改革政策应契合改革局势，两票制有其历史作用，但机构改革后，如果新组建的国家医保局能够灵活运用医保支付杠杆，构建社会化、市场化的药品招标采购格局，形成合理的药械价格，二次议价、虚开发票、药品回扣等乱象，自然不复存在。”朱恒鹏认为。
编辑：Shirley
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