作者：天津市泰达医院 李青
来源：李青科普
一、什么是肺栓塞
肺栓塞也叫肺动脉栓塞，是血液中的“杂质”样物质血管栓子堵塞肺动脉或肺动脉分支引起的肺循环障碍。主要表现为呼吸困难、剧烈胸痛、咯血、发热等症状，许多患者出现胸骨后疼痛，并向肩或腹部放射，颇似急性心梗。急性肺栓塞病情凶险，死亡率高。据统计，不经治疗的肺栓塞死亡率为20%～30%，诊断明确并经过治疗者死亡率降至2%～8%。
肺栓塞的发病率在心血管疾病中仅次于冠心病和高血压，在美国，肺栓塞的死亡率仅次于肿瘤和心肌梗死。
人体的循环系统由体循环（大循环）系统和肺循环（小循环）系统组成：
从左心室射出的血液（动脉血）经动脉输送到全身各组织、器官的毛细血管，组织、器官吸收血液中的氧气等营养物质，并将二氧化碳等代谢废物排入到血液中。这些携带有二氧化碳的血液（静脉血）再汇聚到静脉中，经静脉带回到右心房，这个循环就是体循环。
右心房的血射入到右心室，再从右心室射出进入肺动脉，肺动脉再将血液输送至肺泡的毛细血管网，并在这里进行气体交换，排出二氧化碳，重新携带氧气，使静脉血变成含氧丰富的动脉血，再经肺静脉回流到左心房，左心房注入到左心室，然后开始下一个循环。这个循环就称为肺循环或小循环。
肺循环的简要路径为：静脉血从右心室→肺动脉→肺泡毛细血管→变成动脉血→经肺静脉→左心房。肺循环的特点是路程短，只通过肺，主要功能是完成气体交换。
如果静脉中产生了血栓栓子，会随静脉血回流到右心，然后被射入到肺动脉而阻塞肺动脉及其分支，血液无法循环，氧气无法交换，导致一系列病理过程。
据统计，75%～90%的肺栓塞栓子来自于下肢深静脉血栓，肺栓塞的高危人群有：
1、长期卧床或者久坐不动者：下肢血流缓慢，容易发生凝血；
2、静脉炎、静脉曲张者：也容易发生发生凝血；
3、各种原因导致血液处于高凝状态，比如长期口服避孕药物、某些疾病等；
3、分娩：羊水中的杂质被挤压进入静脉血管形成栓子，一些产妇的猝死就是羊水栓塞肺动脉；
4、心脏病，比如伴有房颤的风湿性心脏病、细菌性心内膜炎，右心产生栓子；
5、严重创伤、长骨骨折：骨折后脂肪等物质被吸收入静脉，以及骨折后长期卧床等；
6、恶性肿瘤：脱落的瘤体形成栓子；
7、外科手术，静脉插管等
还有一种情况也常常发生肺栓塞，但经常被忽视，这个情况就是肾内科的常见病肾病综合征。
二、肾病综合征
肾病综合征不是一个疾病，而是许多肾脏病的共同表现。无论什么原因的肾脏病，只要出现下列4个症状，就诊断为肾病综合征：①大量蛋白尿，尿蛋白定量≥3.5 g/d；②低蛋白血症，血浆白蛋白≤30 g/L；③高脂血症；④水肿。
肾病综合征的核心因素是大量蛋白尿。肾脏的滤过膜损伤后，体内大量的蛋白质随尿液漏出，形成大量蛋白尿，蛋白漏出过多形成低蛋白血症。
人体的凝血和抗凝系统处于一个动态平衡中。凝血因子和抗凝因子都是蛋白质，但抗凝因子的分子量小而凝血因子的分子量大，肾病综合征时抗凝因子最先丢失，而且丢失的更严重，此时凝血因子就相对占优势。此外，液体渗透到血管外导致血液浓缩，以及严重的高脂血症引起血液粘稠，上述因素共同作用导致身体处于一种高凝状态，特别容易发生血栓。
据报道，35%的肾病综合征会出现血栓栓塞并发症，最易发生血栓的类型是膜性肾病，而最常见的血栓部位是肾静脉血栓，当然，下肢静脉血栓也很常见。下肢静脉形成的血栓，在起床活动时可能脱落形成栓子导致肺栓塞。肺栓塞是肾病综合征最严重的并发症之一，如处理不及时甚至可致死。所以，肾病综合征一定要重视抗凝治疗。
三、肾病综合征患者的抗凝治疗
1、肾病综合征患者，常规使用抗血小板聚集药，常用的药物有：双嘧达莫、阿司匹林及氯比格雷等。考虑到安全、有效及价廉等因素，推荐阿司匹林或双嘧达莫。
2、当血浆白蛋白<20 g/l时，如无抗凝的禁忌证，应选择抗凝治疗，以减少血栓栓塞并发症的发生。推荐低分子肝素，不仅具有抗凝作用，而且还具有抗炎及抑制系膜细胞增生的作用。常规用法：4="" 000="" iu，皮下注射，2次／天。当血浆白蛋白="">20g/L时可停用。此外，抗凝的同时可辅以抗血小板药。
当然，肾病综合征尤其是膜性肾病的最有效治疗还是糖皮质激素。尽管糖皮质激素可能加重凝血倾向，但在抗凝的同时使用激素，可抑制自身免疫，减少蛋白的漏出，尽快恢复自身的凝血机制平衡。
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