2016年12月22日，由中国高血压联盟、北京高血压防治协会联合组织的高血压指南修订工作会议在北京新云南皇冠假日酒店召开。会议由中国高血压联盟主席吴兆苏教授、副主席兼秘书长王文教授以及解放军总医院的潘长玉教授共同主持了会议。上海瑞金医院的王继光教授、北京大学人民医院的孙宁玲教授以及中国医学科学院阜外医院的张宇清教授等国内高血压领域的知名专家共同参加了会议。本次会议的主题是高血压靶器官损害的检出、评估及治疗策略。孙宁玲教授和张宇清教授分别就微量白蛋白尿（MAU）的检测与评估及治疗、高血压合并MAU的治疗策略发表了演讲。随后与会专家就高血压靶器官损害的检出、评估及治疗中的相关问题进行了广泛、深入的讨论。现将会议内容撷英以飨读者。
孙宁玲：MAU指标检验及治疗的意义
为了降低心血管疾病（CVD）负担，目前的管理策略越来越关注对CVD早期指标的检测和干预。2014-2015年三项研究连续发表，探究了MAU对心血管病变的预测价值。研究显示，MAU是心血管事件独立危险因素，任何水平的MAU均能预测心血管事件风险，是心血管疾病预后的重要评价指标。孙教授重点介绍了MAU对心血管疾病的意义和MAU的管理。
MAU可预测心血管疾病亚临床病变
高血压失代偿或糖尿病（DM）状态下，肾脏的自我调节能力下降，使收缩压与肾小球内压呈正相关，正常血压即可导致肾内压升高，发生肾脏病变。MAU是糖尿病肾病最早出现且可逆的标志，DM<5年时，肾内为高灌注、高滤过期，但无MAU；DM>5年时出现运动后MAU；DM 10~15年时可出现持续性MAU；DM 15~25年时为临床蛋白尿期，出现糖尿病肾病。
《高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识》指出，MAU的出现常提示动脉粥样硬化疾病的病理生理过程已启动。CRONOS-ADM研究入选了284例无症状的2型糖尿病患者，根据是否伴有MAU将患者分为两组，通过冠状动脉CT检查来评价两组患者的冠脉硬化程度，结论是，MAU与患者的冠脉粥样硬化及冠心病患病风险相关。2014年，Circulation杂志发表的一项以人群为基础的研究和Diabetes & Metabolism杂志发表的一项横断面研究均证实，MAU与颈动脉内膜-中层厚度（IMT）、左心室质量指数（LVMI）和脉搏波传导速度（PWV）呈显著正相关。
MAU可预测心血管事件
《美国心脏病学杂志》1997年发表的一项前瞻性队列研究显示，MAU是高血压患者发生心血管事件的独立危险因素。美国医学会杂志（JAMA）2001年发表的一项前瞻性队列研究发现，任何水平的蛋白尿均能预测心血管事件风险，尿微量白蛋白与肌酐比值（ACR）每上升0.4 mg/mmol，心血管风险显著上升5.9%。至今已有大量研究肯定了蛋白尿对心血管风险的敏感预测价值。2015年发表的一项荟萃分析显示，合并MAU的患者的心血管死亡和全因死亡风险均高于无MAU的患者。2014年ADA/AHA联合声明指出，MAU是糖尿病患者中心血管事件预测价值最高的因素之一。
MAU的筛查及必要性
筛查MAU的方法主要包括24小时蛋白尿定量、单次尿样检测蛋白尿浓度和单次收集尿蛋白并检测尿肌酐，3种方法各有优缺点，24小时蛋白尿定量是蛋白尿筛查的金标准，但较难操作并且不精确的尿液收集可导致误差；单次尿样检测蛋白尿浓度的优点在于规避了尿液收集的问题和易操作，但检测结果可能会受到尿量的干扰，单次尿样中的蛋白浓度会受到水化程度的影响（即尿的稀释程度和浓缩程度）；单次收集尿蛋白并检测尿肌酐同时解决了蛋白尿收集和检测中面临的问题，《2013年改善全球肾脏病预后组织CKD评估与管理临床实践指南》指出，尿肌酐排泄量在一天中较为稳定，检测ACR可矫正尿液浓度的变化，ACR适合作为定时尿蛋白检测的良好替代指标。
《高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识》指出，采集任意时刻尿样（清晨首次尿最佳）检测UACR，若UACR为30~300 mg/g，即可诊断为MAU。此方法较为简便，因此推荐作为首选的蛋白尿检测方法。2013年，ESC/EASD共同发布指南，认为对于伴有糖尿病的患者，需检测尿蛋白排泄率以进行心血管风险分层（I类推荐）。
接受蛋白尿检测的患者，即使出现蛋白尿，预后也优于未接受蛋白尿检测的患者。一项回顾性队列研究入选了年龄≥18岁的糖尿病患者4994例，评估他们的死亡率和终末期肾病（ESRD）的发生率。结果显示，长期坚持指南所推荐的方案（包括检测蛋白尿、眼压、控制血压等）对预后有益。
MAU的预防和治疗
多项指南均指出，无论是否伴有蛋白尿，RAS抑制剂（RASI）均应作为糖尿病患者的起始降压用药。例如，《2013年ESH/ESC高血压管理指南》认为，糖尿病患者应优先选择ACEI/ARB作为降压用药；《2015年ADA糖尿病医疗管理标准》建议，高血压伴糖尿病患者的降压治疗中应包括ACEI或ARB；《2013年ESC/EASD糖尿病、糖尿病前期和心血管疾病指南》推荐糖尿病患者使用一种RASI（ACEI/ARB）进行降压治疗，尤其是在伴蛋白尿或微量蛋白尿的情况下。
2012年发表的一项多中心随机双盲研究证实，使用ARB可显著降低高血压伴糖尿病患者发生MAU的风险达25%。IRMA 2研究显示，厄贝沙坦在随访的2年中持续降低高血压合并T2DM患者的白蛋白尿。厄贝沙坦150 mg和300 mg分别降低尿白蛋白排泄率（UAE）达24%和38%，且剂量越大，效果越显著。RENAAL研究在亚洲人群中考察了氯沙坦降低蛋白尿的情况，结果显示，氯沙坦可显著、持续地降低蛋白尿，氯沙坦联合常规降压治疗总体减少蛋白尿达47%。PRIME China研究（高血压组）的结果显示，厄贝沙坦300 mg治疗24周后，尿白蛋白较基线显著下降（P<0.01），表明厄贝沙坦能显著降低我国人群的蛋白尿水平。
2015年底，中国医疗保健国际交流促进会联合高血压分会启动了《中国高血压患者微量白蛋白尿规范化检测活动》，在高血压患者中开展MAU免费筛查工作。考虑到心内科医生长期以来对“内分泌”指标MAU的接受度较低，此项目旨在通过对高血压伴糖尿病的患者进行亚组分析，提高心内科医生对MAU的重视度与责任感。此项目得到了全国各级医院的普遍响应，已经覆盖了26个省的467家医院（三级医院310家），共纳入71749例患者，其中单纯高血压的患者占73.1%，高血压伴糖尿病的患者占15.5%，与既往报道的心内科患者中的糖尿病检出率一致。在所有入组的患者中，高血压伴糖尿病患者的MAU检出率高于单纯高血压患者。在总体患者中，有超过40%的患者未使用RASI。
张宇清：ARB应用于高血压靶器官保护的治疗策略
关注靶器官损害，ARB类药物具有靶器官保护作用
近年来，国内外权威的高血压管理指南陆续更新，均强调要关注靶器官损害。例如，2010年中国高血压防治指南指出，识别和治疗高血压患者的靶器官损害具有重要意义。ESH/ESC 2013高血压管理指南也强调，需更加关注无症状性靶器官损害对临床事件的预测价值，需增加对以靶器官损害为导向的高血压治疗的关注。2014年的日本高血压学会（JSH）指南也较以往更强调靶器官损害，并给出了高血压合并靶器官损害的治疗策略。因此，高血压治疗不仅要降压达标，靶器官保护也同样不容忽视。
肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）激活贯穿于整个心血管事件链和肾脏疾病事件链，另外，中国高血压人群存在高盐/低钾饮食的情况，并且多数患者是盐敏感性高血压，高盐摄入时，循环RAAS相对抑制，但组织RAAS明显上调，特别是心脏和肾脏组织的RAAS。组织RAAS主要参与组织的修复和结构重塑，是靶器官损害的重要环节，因而，指南推荐下列特殊人群可优先选择ARB：左心室肥厚、微量白蛋白尿、肾功能不全、既往卒中、既往心肌梗死、心衰、预防房颤、ESRD/蛋白尿、代谢综合征和糖尿病。
近年来有三项荟萃分析分别显示，ARB类药物具有心脏保护作用，能够降低患者的心衰风险；ARB具有脑保护作用，可降低原发性高血压患者的卒中风险；ARB具有肾脏保护作用，可减少患者的肾脏终点事件。
应足剂量应用ARB
一系列的大型临床研究提示，ARB的靶器官保护作用存在剂量依赖性，如在ELITE II和OPTIMAAL研究中，氯沙坦的平均剂量仅为41~45 mg，使用较小的剂量可能是导致中性结果的原因之一。最为经典的RENAAL和LIFE研究全部得到阳性结果，这两项研究使用了足剂量的氯沙坦，平均剂量达到82~86 mg。HEAAL研究也得到了阳性结果，该研究显示，与氯沙坦50 mg治疗相比，使用氯沙坦150 mg治疗能够进一步减少全因死亡和心衰住院，达10%（P=0.027）。IRMA 2 研究报告，对高血压合并糖尿病并伴MAU者，厄贝沙坦足剂量（300 mg）有效降低UAE、恢复正常白蛋白尿，校正基线MAU和治疗后血压后，其糖尿病肾病风险较安慰剂组显著降低达68%，提示全剂量厄贝沙坦的肾脏保护独立于降压作用之外。
2015年加拿大高血压教育计划CHEP建议，除了血压控制的考虑之外，ACEI或ARB应滴定至试验中证实有效的剂量，除非出现明显的不良反应。2013年4月Nature子刊发表的一篇综述显示，优化剂量的RASI可使患者从最佳RAS阻断中更多获益，对于高血压或心衰患者，仍应采用最佳剂量的RASI作为方便的单药RAS阻断治疗。包括LIFE、HEAAL、VALIANT等大规模研究在内的大量循证医学证据表明，使用全剂量的ARB可获得降压及靶器官保护。另有荟萃分析显示，ARB剂量增加降压疗效增加，但副作用不增加。
尽管ACEI和ARB治疗能够给患者带来益处，但仍有相当一部分患者发生肾脏疾病和死亡。有研究者推测，目前ACEI和ARB之肾脏保护作用受到限制的原因是由于不能完全地抑制RAAS的活性。ESH/ESC 2013高血压管理指南认为，足剂量应用降压药物是高血压管理的合理选择之一；JNC8也推荐足剂量药物治疗策略。
讨论部分
两位教授的演讲结束后，与会的众多高血压专家就高血压合并糖尿病患者常规检测MAU的重要性及必要性、ARB足剂量应用的优势及推荐、ARB足剂量应用对于高血压合并糖尿病患者的优势（降压达标、减少蛋白尿、肾保护）和对MAU阳性患者的优势（减少蛋白尿、肾保护）等相关议题进行了广泛、深入的讨论。多位专家认为ACR指标简便易用，应在临床中加以推广；关于靶器官损害中的左心室肥厚，认为对其的检测应提倡使用LVMI指标；在MAU的治疗方面，高血压合并糖尿病的患者应优先使用ARB，关于ACEI应用的研究证据相对不足。
与会专家合影留念
编辑：李国光 ┇ 美编：王 丹
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