▌文章导读
患者男性，50岁，发作性心慌、头昏两年，因症状加重入院。考虑其症状可能与心律失常有关，并通过问诊及体格检查明确这一点。后心脏彩超检查提示有右心室可疑病变，考虑“致心律失常性右室心肌病”（ARVC）或“右室心肌致密化不全”。经紧急抗心律失常和降压处理，病情基本稳定。本病例一边进行治疗一边排除其他可能性，最终确诊为致心律失常性右室心肌病。
▌主诉
发作性心慌、头昏两年，加重1周伴晕厥1次。
▌病史询问
思维提示：患者近两年出现反复心跳快、心慌，并伴有发作时头昏症状，严重时发生短暂性晕厥，需要考虑其症状可能与心律失常有关。因此，问诊目的主要围绕既往是否患有器质性心脏病、发病时主要症状及特点以及是否有发作时心电图、是否经过治疗等问题展开，寻找符合患者发病的心脏病证据。
（一）问诊主要内容及目的
1．患者既往是否有心脏病史和（或）其他疾病病史？
心律失常可发生于所有器质性心脏病。如果患者在存在瓣膜性心脏病、梗阻性心脏病或急性心肌缺血等的基础上发生快速心律失常，很容易出现头昏、晕厥症状。而一些特发性快速心律失常，如阵发性室性心动过速和室上性心动过速，也可能诱发上述表现。继发于其他疾病的心脏病变或非心脏疾病，如甲亢性心脏病、贫血性心脏病、电解质紊乱，以及是否合并有脑血管疾病等，也应引起重视。
2．是否有心脏病家族史？
肥厚型心肌病和一些心律失常如Brugada综合征等具有家族遗传倾向，有时可能因流出道梗阻或发生恶性心律失常而出现心跳快、晕厥症状，甚至发生猝死。
3．发病前是否有劳累、情绪波动、工作紧张、饮酒和吸烟等诱因？
以上情况都可以促使心律失常的发生。但是阵发性室上性心动过速和特发性室性心动过速可以无诱因，突发突止。
4．心慌、心跳快、头昏发生时还有无其他伴随症状？晕厥发生前后有无其他伴随症状？
梗阻性心脏病和急性心肌缺血发病时除以上症状外，还可能出现胸痛等表现；直立性低血压和低血糖发生时还伴随有全身冷汗，平卧或进食含糖饮食可明显缓解。晕厥发生前后的主观感受有助于我们判断其原因是心源性、脑源性还是其他原因？
5．发病以来有无至医院就诊检查和治疗？
心电图和心脏彩超等有关检查报告将为明确诊断提供线索；具体治疗情况将有助于选择和调整合理治疗方案。
（二）问诊结果及思维提示
患者职业为个体商户，工作性质较轻松；既往有高血压病史，血压最高达168/114mmHg，间断口服“北京0号”，未正规诊治。否认有心脏病和糖尿病史，未接触任何毒品或化学制剂，也无吸烟、饮酒和过敏史；其母亲10年前因心脏病已过世，但是具体病情不详，无猝死家族史。近两年来，常于劳累后出现发作性心慌，自觉心跳快，伴有头昏、乏力不适，但是能够忍受，无明显头痛、出汗、胸痛、恶心和腹痛；每次发作持续数秒钟至十几分钟不等，约1～3次/月，偶有黑，休息可以自行缓解，一直未至医院就诊。入院前一周活动时又发生上述症状，持续约3小时，期间晕厥一次，持续2分钟。晕厥前后均有心慌、头昏不适，无眩晕、肢体抽搐和大小便失禁。被家人送至当地医院急诊就诊，检查心电图为频发室性期前收缩并短阵性室速（只有报告单，未见图纸），予以“利多卡因”处理后症状好转未住院，但后无诱因又反复发作6次，未再出现晕厥，持续时间数分钟至数小时不等，入院时仍在发作中。
思维提示：通过问诊可明确，患者症状可能与心律失常（频发室性期前收缩和短阵性室性心动过速）密切相关，其头昏、晕厥是室性心动过速时血流动力学紊乱所致，但是不排除患有基础心脏病可能；另外患者已明确有高血压病，也可能合并有脑血管疾病。在体格检查时应重点监测生命体征、关注心脏听诊，注意有无杂音和心律失常变化，通过相关实验室检查和影像学检查来为明确疾病诊断提供依据。
▌体格检查
（一）重点检查内容和目的
患者存在心律失常、血流动力学失调等征象，因此在对其进行系统地、全面地检查同时，应重点注意观察生命体征、心脏体检，尤其是血压、心脏杂音、心跳节律变化，同时注意有无甲状腺肿大、肺部啰音等体征，以进一步明确心律失常状况、了解心律失常原因。
（二）体格检查结果及思维提示
T 36.6℃，R 20次/分，P102次/分，BP140/90mmHg。神志清楚，体型中等，走入病房。颈静脉无充盈，双侧甲状腺不大；双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心界不大，HR102次/分，律不齐，心音有力，未闻及明显病理性杂音。腹部无异常，双下肢不肿。神经系统检查正常。
思维提示：以上检查显示患者存在心律失常，血压偏高，但是心室率只是偏快，无心脏杂音。结合其在外院心电图检查结果，需要急查床边心电图，进行与心律失常有关的实验室检查；同时作有关影像学检查和其他常规实验室检查以明确病因、了解有无并发症，及时选择合适治疗方法。
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