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专题笔谈│寄生虫性胸腔积液

邹映雪

中国实用儿科杂志  2017  Vol.32（3）：181-186

摘要

       寄生虫病是波及全世界的感染性疾病，随着交通运输的发展，某些区域性流行的寄生虫感染已突破地域限制，流行变得普遍，对人类健康威胁严重。一些寄生虫感染可导致胸膜受累，常见的有溶组织内阿米巴、细粒棘球绦虫和肺吸虫等，表现为胸腔积液、脓胸、胸膜增厚、液气胸和支气管胸膜瘘等。寄生虫导致的胸膜病变在疾病的初期往往无法识别，易于与其他病原导致的胸膜病变相混淆，阐述寄生虫感染导致的胸腔积液，有利于临床医生在难治性胸腔积液的诊治过程中提高认识，及早给予诊断和治疗。

关键词

      寄生虫；胸腔积液；阿米巴脓肿；包虫病；肺吸虫病

中图分类号：Ｒ72　文献标志码：A　

作者单位：天津市儿童医院，天津  300074
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寄生虫病是寄生虫感染引起的常见病和多发病，是导致发展中国家儿童死亡和疾病负担的主要原因之一，也是全球性公共卫生问题。我国地域辽阔，经济发展不均衡，加上许多寄生虫病是人畜共患疾病，且近年来食源性寄生虫病和机会性寄生虫病的患病人数也有增加趋势。寄生虫感染可以导致胸膜受累， 起病形式往往具有隐匿性， 因此， 在原因不明的胸腔积液诊治过程中， 对寄生虫感染保持高度警惕性， 对减少误诊、 提高治愈率非常重要。本文就累及胸膜的常见寄生虫如溶组织内阿米巴（entamoeba histolytica）、 细粒棘球绦虫（echinococcus granulosus）、 肺吸虫（paragonimus westermani）等， 及临床少见的可累及胸膜的寄生虫感染如肺嗜酸性粒细胞增多、 肺蛔虫症、 蓝氏贾第鞭毛虫等导致的胸膜病理损害加以简要阐述。

1  阿米巴病

阿米巴病是由溶组织内阿米巴感染人体所致的疾病，临床表现多种多样。根据世界卫生组织（WHO）报告，阿米巴病每年可导致约10万人死亡，是寄生虫引起死亡的首要原因［1］。溶组织内阿米巴的感染率更高，每年新增的感染人数约为5亿人，其中约有5000万人发病，造成了严重的公共卫生问题［2］。
1.1　流行病学　溶组织内阿米巴病多发生在热带、亚热带和温带地区，多在秋季发病，夏季次之。发病率农村高于城市，男性多于女性，成年人多于儿童，幼儿患者很少，可能与吞食含包囊食物的机会多少有关，感染率的高低与环境卫生和居民营养状况等密切相关。溶组织内阿米巴有滋养体及包囊2期： （1）包囊： 感染型， 人吞食被包囊污染的食物或水后即造成感染； （2）滋养体： 侵袭型， 无感染能力， 在适当条件下能侵袭与破坏组织。包囊由受感染的宿主粪便排出， 通过污染食物和水传播。卫生条件及卫生习惯差会加剧疾病传播。
1.2　发病机制　溶组织内阿米巴主要引起肠道内感染， 也可导致肠道外侵袭性感染， 肠外受累可在原发性肠道感染几年后发生。包囊在小肠内脱囊， 产生侵袭性滋养体， 侵犯结肠黏膜， 造成溃疡性病变， 同时经血行性传播导致肠外器官受累。
1.3　临床表现　多数溶组织内阿米巴感染无症状，侵袭性肠道感染通常表现为血性腹泻和腹痛，也可出现水样腹泻和便秘。阿米巴肝脓肿（amebic liver abscee，ALA）是最常见的阿米巴病肠外表现，其次是肺部受累［3］。肝外器官受累可由横膈ALA直接蔓延到胸部，侵犯肺、胸腔和心包腔，或阿米巴滋养体远处血行播散导致，淋巴管传播也是其他肝外器官感染的可能途径。近来，对胸膜受累的机制提出了“吸入假说”，推测吸入含溶组织内阿米巴包囊或滋养体的灰尘或可导致肺和胸膜受累［3］。
1.3.1　胸膜损害　约有20%的ALA 可引起胸膜肺部并发症［4］，胸腔积液多与肝右叶ALA密切关联，胸腔积液的量不等，从少量包裹性积液到大量胸腔积液都可发生，有的还表现为肺下炎症和脓胸（表1）。当出现下列表现时，应高度怀疑胸膜肺阿米巴病：（1）右侧膈肌升高；（2）肝肿大；（3）胸腔积液（通常是右侧）；（4）右肺下炎症［3］。如果ALA发生在肝左叶，也可引起左侧肺胸膜受累，并导致心包腔病变。

1.3.1.1　脓胸　患者最初可出现发热、 右上腹痛，有的可伴有右肩胛区疼痛。ALA破裂进入胸膜腔发展为脓胸（通常为右侧）时， 疼痛会突然加重， 有时有撕裂感［4］。患者可能出现呼吸困难、 咳嗽、咯血、 咳巧克力色痰。大量胸腔积液（或脓胸）可导致纵隔移位。病情严重者， 可导致败血症、 休克、 呼吸衰竭， 甚至死亡。阿米巴肺脓肿也可直接蔓延到胸膜腔引起阿米巴脓胸， 但比较少见。

典型的阿米巴脓胸为浑浊、不透明的“鱼肉酱样”脓液，呈巧克力色或红棕色。阿米巴脓胸的常规和生化特点为：（1）pH值偏低；（2）乳酸脱氢酶升高；（3）白细胞计数增高；（4）糖低；（5）如无合并感染通常为无菌、无臭味。胸腔积液颜色受阿米巴滋养体侵入量影响，因此不能单纯根据外观颜色来鉴别诊断。

有时，胸膜炎症反应导致胸膜粘连甚至胸膜腔完全闭塞， 可防止感染播散至胸膜腔， 在这种情况下， 阿米巴感染可直接累及肺实质， 导致肺脓肿和支气管胸膜瘘，进而感染胸腔，形成阿米巴脓胸。
1.3.1.2　反应性胸腔积液　ALA也可能引起少到中等量的右侧反应性胸腔积液，而无阿米巴感染直接蔓延至胸膜腔。可出现胸膜炎性疼痛，疼痛可放射至右肩膀和肩胛骨。
1.3.1.3　支气管胸膜瘘　是引起液气胸的主要原因。
1.4　诊断　根据典型的临床表现、体格检查，结合影像学检查、血清学和胸腔积液分析可诊断。患者大多有ALA和阿米巴痢疾病史，因为肠外阿米巴病患者只有35%有腹泻病史，所以大多数患者在出现肠外症状时并不能检测出溶组织内阿米巴包囊和滋养体。阿米巴脓胸是无菌的，除非发生二重感染，脓液中滋养体的分离率变异性很大，直接镜检很难检测到，采用培养可提高检测阳性率。采用酶联免疫吸附试验（ELISA）、间接血凝试验（IHA）、间接荧光抗体试验（IFA）等血清学方法进行诊断，阳性率可达80%～90%，特异性高［5-6］。
1.5　治疗
1.5.1　药物治疗　口服或注射甲硝唑治疗肠外阿米巴病通常是有效的。一些医生认为一些“老药”如吐根碱等，用于阿米巴病引起的严重并发症，如心包炎或腹膜炎，比甲硝唑有更快速的治疗效果，但由于治疗量和中毒量接近，且有蓄积作用和心肌损害、血压下降、心律不齐等副反应，目前已逐渐被甲硝唑、替硝唑取代［7］。氯喹优先选择应用于症状轻微的孕妇。所有这些药物治疗组织阿米巴病比肠道感染更有效；应用这些药物治疗时应遵循抗阿米巴药物的使用剂量。常用抗寄生虫药物使用剂量见表2。

1.5.2　穿刺引流　脓胸需要进行穿刺引流，穿刺时间选择在药物开始治疗后3～5 d。
1.5.3　外科治疗　对于支气管胸膜漏长期存在，或脓胸引流不畅，内科保守治疗效果欠佳者可考虑手术治疗，通常采用病灶切除或胸膜剥脱术。

2  细粒棘球蚴病

细粒棘球蚴病（echinococcosis）或包虫病（hydatidosis）是由棘球绦虫的幼虫寄生于人兽体内引起寄生虫传染病，感染后通常会累及人体的肝脏和肺。目前已经鉴定出6种株型，其中有4种可引起人类疾病。细粒棘球绦虫引起的囊型包虫病，可以侵犯胸腔，导致胸腔积液。
2.1　流行病学　我国是包虫病高发国家之一，主要的流行国家尚有蒙古、土耳其、土库曼斯坦、伊拉克、 叙利亚、 黎巴嫩、阿根廷、 巴西、 智利、澳大利亚， 以及非洲北部、 东部和南部的一些国家。我国以囊型包虫病为主， 主要由细粒棘球绦虫的幼虫引起的囊型包虫病（cystic echinococcosis）和多房棘球绦虫（echinococcus multilocularis）的幼虫引起泡型包虫病（alveolar echinococcosis）。细粒棘球蚴的中间宿主包括狗、羊、牛等牲畜，及卫生条件差地区人类。目前21个省（市、 区）报道有原发性人、 畜包虫病及家、 牧犬细粒棘球绦虫感染。流行区主要分布于西部、 北部和西北的牧区和农牧区。由于流行广泛， 宿主丰富， 地理生态复杂， 分布于我国的细粒棘球绦虫可能存在不同的株型。泡型包虫病又被称为“虫癌”， 是高度致死的疾病， 患者不经治疗， 10年病死率可达90%， 其他人体棘球蚴病的病原体还有少节棘球绦虫（E.oligarthrus）和伏氏棘球绦虫（E.vogeli）， 目前我国没有这两种虫体。
　　细粒棘球绦虫成虫在肠道排卵，经粪便排出，虫卵被中间宿主吞服，在小肠内卵孵化成胚胎，再通过中间宿主经粪-口途径传播［7］。严格遵守卫生可以防止摄入虫卵预防人体包虫病的发生。
2.2　发病机制　细粒棘球蚴囊是一单个充满液体的囊泡，囊壁分为两层，内层为细胞内生发层，外膜薄且常不完整。囊泡呈圆形或椭圆形，囊泡大小基本相同，直径0.1～0.7 cm，囊泡内含透明囊液和原头蚴，有的含胶状物而无原头蚴，多个囊泡聚集成“棘球蚴砂”。囊泡可以发育成绦虫或形成新的囊泡。泡球蚴主要是外生性出芽繁殖，不断以浸润方式长入周围组织，少数也可向内芽生形成隔膜而分离出新囊泡。1～2年即可全部占据所寄生的器官，还可以向器官表面蔓延至体腔内，犹如恶性肿瘤，因此，又称为“虫癌”。囊泡的外生性子囊可经血液及淋巴迁移到其他部位，发育为新的泡球蚴。囊泡也可通过血流感染或经胆道、支气管树引发二重感染，感染的囊泡可引起其所侵入的器官形成脓肿。
2.3　临床表现　包囊完整时没有明显临床症状，因为其对机体几乎不产生炎症反应，很少引起过敏反应。囊泡破裂可导致疾病发生。胸部包虫病有咳嗽、发热、呼吸困难、出汗、咯血、胸痛等症状。合并感染时可出现肺脓肿症状，发烧、胸痛、咳嗽、咯脓痰，伴有支气管瘘者，脓痰中带有囊碎屑，重者咯血。合并破裂者若穿入支气管，则引起剧烈咳嗽，咯出大量水样囊液，其内带有内囊碎片，重者窒息死亡。肝、肺包虫病是最常见的受累器官。极少患者偶尔咳出全部棘球蚴囊内容物，外囊塌陷闭合，而获痊愈。
2.3.1　胸膜受累　根据病情的严重程度，由单纯胸膜增厚到严重组织破坏表现不同（表1）。
2.3.1.1　气胸　非常少见，若囊泡穿入胸膜腔，则可发生液（脓）气胸、支气管胸膜瘘。肺包虫囊泡往往位于肺的外周区域，可能会突破胸膜进入胸膜腔，引起胸腔内的异物反应。此外，肝脏包虫囊泡可以直接破入胸腔造成肝胸膜瘘。
2.3.1.2　胸膜包虫病　因为破裂的囊泡营养缺失，仅约10%的胸腔包虫囊泡破裂后可发生继发胸膜包虫病［8］。继发胸膜包虫病也可能由幼虫经血行播散发生，但非常罕见［9］。血行播散继发胸膜包虫病有3种不同的表现形式，其中包括包虫胸膜肉芽肿、胸部棘球蚴病、胸膜包虫移植。胸膜包虫移植指的是子囊由母囊破裂释放植入胸膜，通常是多个或夹在壁层胸膜之间。胸部棘球蚴病是指小的囊泡生长聚集成“棘球蚴砂”在胸腔积液中自由浮动，可有胸膜增厚。包虫胸膜肉芽肿由子囊产生的棘球蚴素导致肉芽肿反应所致，胸膜肥厚或形成胸膜纤维板时，可行胸膜剥脱术［10］。
2.3.1.3　胸腔积液　一个完整的肝或肺囊泡刺激临近胸膜产生炎症反应，引起“反应性胸腔积液”。囊内容物破入胸腔可引起渗出性嗜酸细胞性胸腔积液，一旦发生二重感染可导致脓胸。
2.3.1.4　相邻器官破坏　胸膜包虫囊泡也可浸润性生长穿透相邻脊椎，造成骨质破坏，背部疼痛，与恶性肿瘤相似，需要鉴别。
2.4　诊断　通过影像学检查和血清学试验可临床诊断。胸片、CT和胸部磁共振成像可显示肺和胸膜腔内呈分叶状囊性病变。在某些情况下，囊膜在胸腔积液中漂浮可在CT成像上产生“蛇影症（serpent sign）”［11］。

血清学检查结果受囊泡是否完整影响，破裂的囊泡较比完整的囊泡能产生更强烈的免疫反应。人体包虫病免疫学诊断方法有IHA、ELISA、PVC薄膜快速ELISA等。其中以ELISA法最为常用且较敏感。现有的包虫病免疫学试验方法在敏感性和特异性上存在很大的差异。10%～40%手术确诊的包虫病患者用目前已知的抗原检测不到特异性抗体，可以通过对特定抗原的免疫印迹检测证实包虫病。外周血嗜酸粒细胞可增高。胸腔穿刺液中可见棘球蚴囊膜、子囊。
2.5　治疗
2.5.1　手术治疗　手术切除完整的囊泡可能治愈包虫病，并防止囊液溢出造成的不良后果。如果存在手术禁忌证，口服阿苯达唑或甲苯咪唑可能有一定疗效［12］。阿苯达唑因为具有更好的膜穿透性和肠吸收性，疗效优于甲苯咪唑。治疗时间至少持续3个月。阿苯达唑联合使用吡喹酮效果更好［13］（见表3）。

2.5.2　非手术治疗　患者也可以进行穿刺治疗，但切忌盲目穿刺，因囊液外溢造成继发性胸膜包虫病，或引起严重过敏反应［14］。可在超声引导下按穿刺、注射和抽吸三步骤进行，囊泡内注入95%乙醇或高渗盐水约15 min后再抽吸。也可联合注入阿苯达唑预防继发性包虫病。

3  肺吸虫病

引起人类感染的最常见肺吸虫（paragonimus westermani）也称“卫氏并殖吸虫”，肺吸虫病是一种食源性人畜共患疾病，可引起亚急性和慢性疾病，常与结核病相混淆。90%的病例发生在亚洲地区，患病数约为2000万例［15］。
3.1　流行病学　肺吸虫卵进入水中发育成毛蚴，并钻入第一中间宿主——川卷螺体内形成胞蚴，以后发育为母雷蚴、子雷蚴，再发育成大量的尾蚴，尾蚴脱离螺体侵入第二中间宿主——石蟹、蜊蛄体内发育成囊蚴，狗、猫、猪、狼、老虎和其他的宿主也可作为中间宿主。人类是由生食或未煮熟的淡水蟹类、摄食小龙虾和含囊蚴的海产品等感染，肺吸虫病在日本的发病率很高，我国仅在少数山区有散在流行。
3.2　发病机制　人类卫氏并殖吸虫尾蚴穿过十二指肠肠壁渗透入腹膜腔， 2 周后穿过膈肌进入肺脏和胸腔。尾蚴在肺和胸腔之间移位穿行是虫体发育成熟的必备条件， 尾蚴必须在胸腔里发育成熟后进入肺内寄生， 虫体的异位移行可导致组织变态反应性炎性反应， 以中性粒细胞、 嗜酸细胞浸润为主， 局部组织坏死， 周边肉芽组织增生， 逐渐纤维化形成囊壁， 即所谓“并殖性囊肿”。随着时间推移， 这些囊肿可形成溃疡和愈合。虫卵环绕着组织周围形成“伪结核结节”， 并可波及其他器官和组织，如大脑和横纹肌［16］。人类宿主不能将异位虫卵排出体外， 蠕虫的生命周期不能在肠外传播的过程中完成，所有感染在人体宿主可持续存在20年以上。
3.3　临床表现　卫氏并殖吸虫感染可无症状，寄生虫感染初期可出现荨麻疹、腹泻、腹痛等症状，胸膜受累后的主要临床特征是感染，表现为寒战和发热，而肺部典型症状可于初次感染后几个月甚至几年后出现，通常表现为非特异性，包括发热、咳嗽、胸膜炎性胸痛，呼吸困难和咯血［17］，可咳出铁锈色或血性痰。胸部影像学可表现出肺结节影、磨玻璃影和肺实变征象。因此，临床上需与肺癌、真菌感染和结核感染等慢性肺疾病鉴别。肺吸虫病可导致外周嗜酸性粒细胞增多和嗜酸性粒细胞性肺炎。寄生虫还可引起远程播散病灶，如大脑、皮肤和皮下组织等。
3.3.1　胸膜受累
3.3.1.1　胸腔积液（包括乳糜胸和胆固醇性积液）　肺吸虫引起胸腔积液的典型表现（见表1），包括低糖（＞100 mg/L）、 高蛋白（通常＞30 g/L， 甚至＞60 g/L）和高白细胞计数（＞109个/L），及胸腔积液嗜酸性粒细胞增高。乳糜胸外观乳白色，沉淀后上清液不透明，胸腔积液甘油三酯＞1100 mg/L；可见乳糜微粒。卫氏并殖吸虫侵袭导致左胸腔内胸导管破裂被假定为乳糜胸的发生机制。胆固醇积液时胆固醇浓度超过2500 mg/L，中性粒细胞为主，蛋白定量常＞50～60 g/L，但甘油三酯水平没有增高。卫氏并殖吸虫引起的乳糜胸极其罕见，胆固醇积液是很常见的。肺吸虫病胸腔积液可以是巨大的，可能导致压迫性下肺不张［18］，可见肺内结节和纵隔淋巴结肿大。
3.3.1.2　气胸　已有肺吸虫病导致气胸的临床病例报告［19］。
3.3.1.3　胸膜增厚　慢性胸膜肺吸虫病可导致胸膜增厚，并导致限制性通气功能障碍。
3.4　诊断　根据临床病史、血清学检测及必要时的肺活检可确定诊断。外周血和胸腔积液中嗜酸性粒细胞均增高，可能是由于受嗜酸性粒细胞趋化因子白细胞介素-5（interleukin-5，IL-5）水平增高刺激有关［20］。胸腔积液特点如前所述。从痰或粪便中分离到寄生虫卵有助于确诊。血清学检查如补体结合试验等检测到肺吸虫抗体，可作为临床有效的诊断证据。
　　肺吸虫病和肺结核临床表现相似，须注意鉴别，肺结核常累及肺尖和肺门淋巴结，而肺吸虫病极少累及这些区域。肺吸虫病不会引起明显乏力和消瘦等结核中毒症状，结核性胸腔积液的特点为高糖，与肺吸虫病胸腔积液相比，乳酸脱氢酶和蛋白质浓度均较低［17］。
3.5　治疗　吡喹酮是治疗肺吸虫的首选药物。吡喹酮的主要副反应包括恶心和呕吐，也可在治疗开始1周后出现过敏反应，严重感染者尤其明显（表2）。

4  其他引起胸膜受累的寄生虫感染

单纯性肺嗜酸性粒细胞增多，或吕弗勒综合征（Leoeffler’s syndrome），是一种少见的嗜酸细胞性胸腔积液（表3），也可导致胸膜炎性胸痛。最初认为与蛔虫感染有关，现在明确也可由其他寄生虫等引起，如粪类圆线虫、猪带绦虫、旋毛虫、蓝氏贾第鞭毛虫病、钩虫、十二指肠钩虫和美洲钩虫等引起。班氏丝虫和马来丝虫的微丝蚴的迁移可引起热带肺嗜酸细胞增多症，但合并嗜酸细胞性胸腔积液的较少。

总之，寄生虫感染所致的胸腔积液在胸腔积液病因诊断中非常重要，因其疾病临床表现较重，临床危害较大，且会带来严重的公共健康问题，及时进行诊断和干预性治疗，可以防止严重并发症，降低病死率。

参考文献 (略)

（2016-12-26收稿）