导语
咳嗽是呼吸专科门诊和社区门诊患者最常见的症状，由于咳嗽病因复杂且涉及面广，导致很多患者常反复进行各种检查，或长期大量使用抗菌药物等，对患者的工作、学习和生活质量造成严重影响，同时也带来了沉重的经济负担。为此，丁香园采访了广州医学院第一附属医院的赖克方教授，赖教授就我国咳嗽的现状、病因分布、诊疗水平及咳嗽指南等内容进行了深度剖析。
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丁香园
问：目前我国咳嗽问题的现状如何？为何您将咳嗽作为主要研究方向？
赖克方教授：
咳嗽作为临床常见的问题，给很多患者的生活、工作、学习带来严重的影响，甚至导致很多慢性咳嗽的患者无法正常上班、上学，或者造成患者严重的焦虑、忧郁的情绪。
咳嗽在我们专科门诊至少占了三分之一，甚至是二分之一。尽管占有如此大的比例，过去却并未引起重视。一方面是因为咳嗽的症状比较单一，没有明显的呼吸困难、发热的表现，同时影像学检查通常也没有明显的病变，所以这些患者以往被更多地误诊为慢性咽喉炎、慢性支气管炎。
从流行病学的调查结果来看，由于很多患者得不到及时的诊断和有效的治疗，所以反复地进行各种各样的检查，使用不同的镇咳药物、抗生素，可以说慢性咳嗽是抗生素滥用的一个重灾区。
正因如此，广州呼吸疾病研究所从十多年前开始，在钟院士的倡导下，开始了慢性咳嗽方面的研究。从我们做了这项研究后发现，其实咳嗽并不是那么简单。它涉及到不同的病因，有不同的治疗方法，而且发病机制也都不同。
丁香园
问：咳嗽患病率居高不下，目前的社会、环境对其有什么影响？
赖克方教授：
咳嗽的患病率如此高，是由很多方面的因素导致的，与空气污染有着密切的关系。流行病学调查显示慢性咳嗽的患病率与空气污染、汽车尾气的暴露密切相关。欧美取了个名字叫「北京咳」，意思是到了北京就咳嗽，当然这个不一定非常准确，但从一定程度上说明空气污染在咳嗽的发病中起了很大的作用。所以这也是近年来咳嗽发病率不断增加的重要因素之一，需要我们给予关注。
丁香园
问：新版指南更新的背景及过程如何？
赖克方教授：
第一版中国咳嗽指南最早是 2005 年颁布的，2009 年进行了修订并颁布了第二版。从 2009 年到 2016 年，中间又隔了几年的时间。前两版指南的制订、推广对我国咳嗽诊治水平的提高产生了非常大的作用。一方面。这几年国内外在慢性咳嗽方面都取得了很多的研究进展。另一方面，指南的制订也有了更高的要求。
世界卫生组织制订了一个关于制订指南的指导原则。基于这些原因，我们在 2015 年启动了中国咳嗽指南的修订工作。从 2015 年初开始启动到 2016 年颁布新的指南，在这一年多的时间里面，我们耗费了大量的时间和精力，开展了大量的工作。从启动会开始我们先后召开了十多次的现场、视频会议，检索了八万多篇文献，进行逐步的筛选、鉴定、归纳、分析，最后得到我们所需要的东西，所以这是整个团队共同努力的一个结果。
丁香园
问：对比国际指南，我国新版咳嗽指南更新有哪些特色？
赖克方教授：
这次新版指南的修订是参考循证医学的方法进行制订的，是我国呼吸系统的第一个循证医学方面的指南，钟院士对我们指南的制定质量给予了高度的评价。
为了制订这个指南，我们检索了大量的文献，包括国内、外共八万多篇的文献。我们对这些文献进行筛选、鉴定，最后采用了四百多篇的文献制定了这个指南。
在这四百多篇文献里，有 111 篇是来自我国的文献、研究结果，所以这个指南也充分体现了我国咳嗽指南的特色，并不是欧美指南的一个翻版，而是有很多我们自己的研究内容，符合我国国情的诊断、治疗方面的意见，这是我们中国指南最大的特色。
丁香园
问：新版指南中对哪些内容进行了更新？其中哪些更新亮点对临床实践更具有指导意义？
赖克方教授：
这次新版指南无论是在形式还是内容上都有一些更新。形式上是采用了循证医学的方法，同时还新增了一些章节，包括咳嗽的评估，一些少见的、难治性的慢性咳嗽等。
举几个例子：第一个是咳嗽的病因诊断。我们采用了全国多中心的慢性咳嗽病因分布的一个调查研究结果。在亚急性咳嗽的病因里面，参考了我们呼研所的病因研究结果，提出嗜酸性粒细胞增多也是亚急性咳嗽的一个重要病因。
在慢性咳嗽的病因里面，我们根据国内的研究结果提出，变异性咳嗽也是慢性咳嗽的一个常见病因。这是从病因分布的方面来讲，除了常见病因以外，对一些少见的病因也在新的指南里做了介绍，包括颈椎病诱发的慢性咳嗽、心律失常和慢性咳嗽的关系、一些早期间质性肺炎和慢性咳嗽的关系等。这些都有助于拓展我们临床医生对慢性咳嗽病因分布的一个认识，从而提高慢性咳嗽病因的诊断率。
第二个，咳嗽的评估也是我们新增的一个章节。如何能够客观地、准确地判断病人咳嗽的病情程度？以往是根据患者的主诉，这次提出了一些咳嗽的评估方法，有利于对咳嗽的病情判断，也有利于以后对咳嗽方面的一些临床研究。
第三个，在咳嗽的治疗方面，根据国内的研究结果提出了一些新的治疗方法，主要是经验性治疗方法，在这一次也特意进行了强调。
慢性咳嗽经过我们这十多年的研究、指南的推广，国内的诊治水平取得了非常大的进步。但我们同时也看到，临床上还有很多慢性咳嗽的患者得不到有效的诊断和治疗。所以仍需要我们做大量的努力，进一步来推广慢性咳嗽诊断和治疗方面的指南。
另一方面，慢性咳嗽的常见病因的诊断治疗，目前基本都已有较好的方法，但越来越多难治性慢性咳嗽、咳嗽高敏综合征成为临床医生诊断治疗的一个难点，所以需要我们加强这种难治性慢性咳嗽、咳嗽高敏综合征的发病机制和治疗方面的研究，从而找到更有效的治疗方法。
在咳嗽的诊断方面，有一些检查对诊断病因有重要的作用，例如诱导痰的细胞学检查，目前在国内的大医院都已经开展，但仍有不少的医院还没有开展这方面的工作。这个检查并不是高端的、很复杂的、需要 「高精尖」的一个检查，所以我们希望能够进一步的推广这个检查，来提高慢性咳嗽的诊断。
第四个，咳嗽的诊断指南目前在一线、二线的城市推广、普及得较好，相对来说，一些基层、中小城市还需要进一步的推广普及，来提高基层的咳嗽诊断治疗水平，这是需要我们进一步加强的工作。
丁香园
问：咳嗽指南的全国巡讲情况及其中最大的感受是什么？
赖克方教授：
咳嗽指南是由各位专家辛苦制定的，当然希望在临床上发挥更大的作用。我们今年启动了全国的中国咳嗽指南万里行推广普及的一个活动，总共有 35 场，在全国各大中城市进行指南的宣讲。我们希望通过咳嗽指南巡讲这个活动，让更多的国内临床医生了解和掌握咳嗽的诊治指南，从而提高国内的诊治水平。
通过这次巡讲，一方面我们了解到临床医生对咳嗽诊断、治疗方面的知识是非常渴望的，每一场巡讲参加的人数都远远超出了我们预期的人数，所以我们的讲义都不够用，需要重新再版。另一方面，在巡讲的过程中我们发现，咳嗽的诊断、治疗方面仍存在很多的问题，需要临床医生去掌握，所以这也使我们更加认识到中国咳嗽指南推广、普及的意义。
丁香园
问：在推动慢性咳嗽诊治及研究方面，咳嗽实验室做了哪些贡献？
赖克方教授：
为了研究慢性咳嗽的诊断治疗以及发病机制，我们从十多年前就建立了咳嗽实验室，这是我国第一个咳嗽实验室，也是在全球为数不多的临床和基础相结合的实验室。
建立这个实验室以后，我们首先对慢性咳嗽病因的诊断、检查，包括诱导痰的细胞学检查、胃食道的 pH 值监测、咳嗽的敏感性监测以及前两年开展的呼出气的一氧化氮监测，建立了国内的正常值，如诱导痰细胞学分类的正常值。
这些检查条件的开展为慢性咳嗽的病因诊断和临床研究都产生了非常好的作用。建立了这些基础的诊断条件以后，我们也开展了很多慢性咳嗽的临床诊断研究。
首先明确了国内慢性咳嗽的常见病因的分布。通过我们的研究，明确表明慢性咳嗽的常见病因并不是慢性支气管炎、慢性咽喉炎，而是包括咳嗽变异性哮喘、嗜酸性粒细胞支气管炎、鼻后滴流综合征（上气道咳嗽综合征），胃食道反流性咳嗽以及变异性咳嗽。
变异性咳嗽是我国首先提出这个新的诊断名词，咳嗽的变异在欧美是没有的，但是通过我们的研究发现，变异性咳嗽也是慢性咳嗽常见的一个病因，所以我们将其写入了中国的咳嗽指南。
我们的研究结果刚开始投到国外的杂志时，国外专家评审对此有争议，但通过我们之后的工作，让他们也接受了这个概念，所以这是我们在病因诊断方面所做的一个工作。这几年针对难治性咳嗽、咳嗽高敏综合征，还有咳嗽新靶点方面的治疗我们也做了很多有意义的探讨。
第三，考虑到基层医院没有很好的诊断条件，所以我们也对慢性咳嗽的一些经验性治疗进行了探讨，提出了慢性咳嗽经验性治疗的方法，从而有利于基层医生对慢性咳嗽的治疗。我想这对将来的我们同行，社区医生、全科医生等都能有一个很好的作用。
赖克方教授
广州医科大学附属第一医院呼吸内科教授，博导，广州呼吸疾病研究所-呼吸疾病国家重点实验室临床实验部主任，哮喘与咳嗽学组 PI。
中华医学会呼吸病学分会哮喘学组副组长，中国咳嗽联盟主席，中国首部咳嗽指南的起草者，ACCP 及 ERS 咳嗽指南专家组成员。
担任 10 余种 SCI 杂志和国内杂志编委和审稿专家。
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