第十一章 泌尿系统疾病
第一节 肾小球肾炎
一、基本概念
肾小球肾炎是变态反应引起的非化脓性炎症，主要侵犯部位是肾小球，主要的临床表现是血尿、蛋白尿，水肿，高血压和/或轻重不等的肾功能损伤。
二、病因发病机制
III型变态反应，即免疫复合物沉积于肾小球毛细血管壁或系膜区。
1、抗原成分：
外源性抗原
内源性抗原（肾小球固有抗原及非肾小球抗原）
2、抗体成分
为免疫球蛋白IgG、IgA和IgM。
3、免疫复合物沉积
产生和激活多种炎症介质，出现了肾小球的非化脓性炎症。
三、基本病理改变
1、变质
基底膜通透性增加，毛细血管壁断裂、毛细血管襻纤维素样坏死、微血栓形成。
2、渗出
含蛋白的液体渗出、白细胞浸润。
3、增生
内皮细胞、系膜细胞和系膜基质增生、肾小囊上皮细胞增生、肾小球硬化。
根据病变肾小球的分布状态，分为弥漫性肾小肾炎（病变肾小球占全部肾小球的50%以上）和局灶性肾小球肾炎（病变肾小球占全部肾小球的50%以下）
四、主要临床病理表现
1、急性肾炎综合征
起病急，突发血尿、轻至重度蛋白尿、水肿和高血压，肾功能常有一定程度的损伤。
2、急进性肾炎综合征
病初与急性肾炎综合征相似，但很快出现少尿、无尿，伴氮质血症--肾功能衰竭。
3、隐匿性肾炎综合征
表现为镜下血尿和/或轻度蛋白尿，肾功能正常。
4、慢性肾炎综合征
病程迁延半年以上，主要表现：多尿、夜尿、低比重尿，高血压、贫血、氮质血症和尿毒症等。
5、肾病综合征
缓慢起病，大量蛋白尿（24h尿蛋白超过3.5g）、低蛋白血症、严重水肿、高脂血症。
6、肾功能衰竭
多数表现为少尿或无尿，血肌酐含量增高（大于1.5mg/dl），血尿素氮含量增高（大于17mg/dl），并可出现全面的代谢紊乱和电解质失衡。
7、尿毒症
五、病理类型和临床病理联系
（一）急性弥漫型增生性肾小球肾炎（毛细血管内增生性肾小球肾炎）
1、病因发病
A族乙型溶血性链球菌感染后，免疫复合物沉积。又叫感染后肾小球肾炎。
有的肾的表面可见散在的粟粒大小的出血点，所以有时称为大红肾和蚤咬肾。
2、光镜
肾小球内皮细胞和系膜细胞弥漫性增生，毛细血管腔被增生的细胞充塞和挤压，并可见多少不等的中性粒细胞浸润。
3、免疫学
IgG和补体C3沿基底膜外侧，粗颗粒状沉积。
4、电镜
肾小球内皮和系膜细胞增生，驼峰样电子致密物沉积。通常位于脏层上皮细胞和GBM之间，也可位于内皮细胞下或基底膜内。
5、临床表现
好发于青少年，表现为急性肾炎综合征。儿童患者预后好。
（二）新月体性肾小球肾炎（快速进行性肾小球肾炎）
1、病因发病
50%病因不明，多有免疫损伤引起。
2、光镜
新月体形成，堵塞肾小囊腔。
3、免疫学
IgG和补体C3呈线状沉积于毛细血管壁（抗基底膜抗体型），或颗粒状沉积于肾小球的不同部位（免疫复合物型），或阴性（特发型）。
4、电镜
肾小囊上皮细胞（壁层上皮细胞）增生，单核巨噬细胞浸润，并可见多少不等的中性白细胞浸润。
5、临床表现
好发于青壮年，临床表现为急进性肾炎综合征。预后极差。
（三）膜性肾小球肾炎
是引起成人肾病综合征的最常见的原因。
1、病因发病
肾小球自身抗原；约85%的膜性肾小球肾炎是原发性的。
2、肉眼
肾脏肿胀而苍白（大白肾）
3、免疫学
IgG和补体C3沿基底膜外侧细颗粒状沉积
4、电镜
基底膜外侧上皮下沉积大量电子致密物，基底膜增厚，上皮细胞肿胀、足突消失；致密物之间基膜样物质形成钉状突起。
5、临床表现
好发于30-50岁之间，起病隐匿，临床表现：大量蛋白尿或肾病综合征。该病为慢性进行性，对肾上腺皮质激素不敏感，病程较长。
（四）增生性肾小球肾炎（系膜毛细血管性肾小球肾炎）
1、病因
不明
分型
I型—由免疫复合物沉积引起；电镜特点是内皮下细胞出现电子致密物沉积，包括补体C3，IgG、C1q、C4等
II型—通常出现补体替代途径的异常激活，50%-60%病人的血清C3水平明显降低。电镜下，大量块状电子密度极高的沉积物在基膜致密层呈带状沉积，只有C3，而无IgG、C1q、C4等。
2、光镜
系膜细胞和基质弥漫增生，长入，使基底膜增厚、分离
3、免疫学
IgG和补体C3在系膜区和基底膜内侧呈团块状和颗粒状沉积
4、电镜
系膜细胞突起插入临近毛细血管袢并形成系膜基质，染色后出现所谓的“双轨征”，这并不是基膜本身的分离。
5、临床表现
本病主要发生于儿童和青年。多表现为肾病综合征，也可表现为血尿或蛋白尿。慢性进展性，预后较差。
（五）微小病变性肾小球肾炎（又叫脂性肾病）
是引起儿童肾病综合征的最常见的原因
1、病因不明
2、光镜：肾小球无病变或轻微病变
3、免疫学：阴性
4、电镜：仅有足细胞伪足的广泛融合，不能发现电子致密物
5、临床表现：好发于儿童，大量蛋白尿或肾病综合征
（六）慢性肾小球肾炎（硬化性）
可形成颗粒性肾萎缩
1、病因：各种肾炎发展的最后阶段
2、光镜：大部分肾单位萎缩和硬化，部分深单位代偿肥大
3、免疫学：阴性
4、电镜：系膜基质增生，肾小球硬化
5、临床表现：好发于中老年，表现为慢性肾炎综合征或慢性肾功能衰竭乃至尿毒症。
第二节 肾盂肾炎
一、基本概念
化脓性细菌直接感染引起的肾脏的化脓性炎症，主要侵犯肾间质和肾盂粘膜，主要临床表现为体温升高、血尿、白细胞尿、脓尿和轻重不等的尿路刺激征，晚期可出现肾功能损伤。
二、病理变化和临床病理联系：
（一）急性肾盂肾炎：
1、病因和发病机制
急性肾盂肾炎可由以下两种感染途径引起：
（1）血源性（下行性）感染
败血症或感染性心内膜炎。
（2）上行性感染
为引起肾盂肾炎的主要感染途径。尿道炎和膀胱炎等。引起膀胱炎的可能原因有：插导尿管、膀胱镜检查、逆行肾盂造影；前列腺肥大、肿瘤或结石引起的下尿路阻塞。
所以，尿道粘膜损伤、尿路梗阻和膀胱输尿管反流等是导致肾盂肾炎的主要因素。
2、病理变化
肾盂粘膜和肾间质充血水肿，中性粒细胞浸润；肾小管内中性粒细胞充填或粒细胞管型形成，可有脓肿形成；病变分布不均匀，可侵犯单侧肾脏，或轻重不等的双侧受累。组织学特征是灶状的间质性化脓性炎或脓肿形成和肾小管坏死。
3、并发症
坏死性乳头炎，肾盂积脓和肾周围脓肿。
4、临床病理联系
起病急，发热、寒战、白细胞增多。常有腰部酸痛和肾区叩痛，可出现排尿困难和尿路刺激症状。尿检查显示脓尿、蛋白尿、管型尿和菌尿等等。出现白细胞管型（该管型仅在肾小管内形成）时，表示病变累及肾脏，对该病有诊断意义。肾小球通常不受累，所以一般不出现高血压、氮质血症和肾功能障碍。如无并发症，预后一般较好。
（二）慢性肾盂肾炎
属于慢性肾小管-间质性炎症，特点是慢性间质性炎症、纤维化和疤痕形成，常伴有肾盂和肾盏的纤维化和变形。
1、病因和发病机制
尿路阻塞性和反流性。
2、病理变化：
肉眼—特征是一侧或双侧肾脏体积缩小，出现不规则的疤痕，若病变为双侧性，则两侧改变不对称。（而慢性肾小球肾炎的病变为弥漫性，颗粒分布均匀，两肾病变对称）
光镜：局灶性间质性纤维化和淋巴细胞、浆细胞浸润。肾盂粘膜及粘膜下组织出现慢性炎细胞浸润及纤维化。
3、临床病理联系
缓慢发病，表现为间歇性无症状性菌尿或急性肾盂肾炎症状的间隔性发作。
第三节 常见的肾脏肿瘤
一、肾细胞癌
又称肾癌，好发于老年人
组织发生：近段肾小管上皮细胞，属肾腺癌
病理特点：常位于肾脏一极（特别是上极），切面黄白色；癌细胞胞浆丰富，含有类脂，透明状，呈巢索状排列，周围毛细血管丰富，又有透明细胞癌之称。
生物学特性：恶性，易血行转移
二、肾母细胞癌
好发于婴幼儿
组织发生：肾胚芽组织
病理特点：肾内的巨大瘤块，切面红褐湿润，常有出血坏死，光镜下与胚胎期生肾组织相似，可见未分化的肾胚芽组织，幼稚的间胚叶组织和不成熟的上皮样组织
生物学特性：高度恶性，易血行转移。
三、膀胱移行细胞癌
为泌尿系统最常见的恶性肿瘤，多发于50-70岁之间。
1、病因和发病机制
接触苯胺燃料等化学物质，吸烟，病毒感染等。
2、病理变化
好发部位—膀胱侧壁和膀胱三角区近输尿管开口处。
病理特点：向腔内生长，并向深部浸润，根据异型性的程度，分为I—III级。
I型肿瘤，乳头状，分化较好，通常无向周围粘膜浸润的现象。
II型：乳头状、菜花状或斑块状。细胞仍具有移行上皮特征，但异型性和多型性增加明显。癌细胞可侵及上皮下结缔组织，甚至达到肌层。
III型：菜花状或斑块状，表面坏死或溃疡，分化差，异型性明显，可见瘤巨细胞，肿瘤常浸润到肌层。
3、临床病理联系
无痛性血尿是最常见的症状。主要经淋巴道转移到局部淋巴结，后期可出现血行转移。
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