第一节 胸部的体表标志
骨骼标志
1、胸骨角
又称Louis角。由胸骨柄与胸骨体的连接处向前突起而成。其两侧分别与左右第2肋软骨连接，为计数肋骨和肋间隙顺序的主要标志；标志支气管分叉、心房上缘和上下纵隔交界；相当于第5胸椎的水平。
2、脊柱棘突
是后正中线的标志，以第七颈椎棘突最为突出：其下为胸椎的起点，常以此处作为计数胸椎的标志。
3、肩胛下角
为肩胛骨的最下角。两上肢自然下垂时，肩胛下角平对第7或第8肋骨水平，或相当于第8胸椎的水平，故可作为后胸部计数肋骨的标志。
4、肋脊角
为第12肋骨和脊柱构成的夹角，其前为肾脏和输尿管所在的区域。
5、腹上角
为左右肋弓在胸骨下端汇合处所形成的夹角，又称胸骨下角，相当于横膈的穹隆部。正常约70 0 ~110 0 ，其后为肝脏左叶、胃及胰腺的所在区域。
体表划线
前正中线 、胸骨线、胸骨旁线、锁骨中线、腋前线、腋中线 、腋后线、 肩胛线 、 后正中线
胸部常用的凹陷和分区
1、腋窝
为上肢内侧与胸壁相连的凹陷部。
2、胸骨上窝
为胸骨柄上方的凹陷部，正常气管位于其后。
3、锁骨上窝
为锁骨上方的凹陷部，相当于两肺上叶肺尖的上部。
4、锁骨下窝
为锁骨下方的凹陷部，相当于两肺上叶肺尖的下部。下界为第3肋下缘。
5、肩胛上区
为肩胛冈以上的区域。
6、肩胛下区
为两肩胛下角的连线与第12胸椎水平线之间的区域。
7、肩胛间区
为两肩胛骨内缘之间的区域。
第二节 胸壁、胸廓与乳房
胸壁
1、静脉
正常胸壁静脉不易显现，当上腔或下腔静脉阻塞时，可见胸壁静脉充盈或曲张。
2、皮下气肿
胸部皮下组织有气体积存时称为皮下气肿。以手按压皮下气肿的皮肤，可出现捻发感或握雪感，听诊可闻及类似捻发音。
3、胸壁压痛
可见于肋间神经炎、肋软骨炎、胸壁软组织炎、肋骨骨折及白血病患者。
4、肋间隙
吸气时肋间隙回缩提示呼吸道阻塞。肋间隙膨隆见于大量胸腔积液、张力性气胸、严重肺气肿；亦可见于胸壁肿瘤、主动脉瘤、婴儿和儿童心脏明显肿大者。
胸廓
正常胸廓
正常胸廓两侧大致对称，呈椭圆形。成年人胸廓前后径较左右径为短，两者比例约为 1：1.5。
异常胸廓
1、扁平胸
为胸廓呈扁平状，其前后径不及左右径的一半。见于慢性消耗性疾病及瘦长体型者。
2、桶状胸
为胸廓前后径增加，等于或超过左右径，见于严重肺气肿，老年或矮胖体型者。
3、佝偻病胸
为佝偻病所郅的胸廓改变。 多见于儿童，它包括佝偻病串珠，肋膈沟，漏斗胸，鸡胸。
４、胸廓一侧变形
胸廓一侧膨隆多见于大量胸腔积液，气胸或一侧严重代偿性肺气肿。一侧平坦或下陷常见于肺不张，肺纤维化。广泛性胸膜增厚和拈连等。
5、胸廓局部隆起
多见于心脏明显肿大，心包大量积液，主动脉瘤及胸内或胸壁肿瘤，肋软骨炎和肋骨骨折等。
６、脊柱畸形引起的胸廓变形
严重的 脊柱前凸，后凸或 侧凸均能导致胸部两侧不对称，肋间隙增宽或变窄。常见于脊柱结核等。
乳房
视诊
包括对称性、表观情况、乳头、皮肤回缩、腋窝和锁骨上窝等。
触诊
一般由外上象限开始，左侧沿顺时针，右侧沿逆时针方向进行，最后触诊乳头。注意硬度和弹性、压痛及包块等物理征象。
乳房的常见病变
急性乳腺炎和乳腺肿瘤等。乳头出血常见于导管内良性乳突状瘤，乳头分泌物由清亮变为绿色、紫色常见于慢性囊性乳腺炎。
第三节 肺和胸膜检查
肺和胸膜的检查，一般应包括视、触、叩、听四个部分。其中以听诊最为重要。
一、视诊
内容包括：呼吸运动、呼吸频率、节律及深度的变化。
1、呼吸运动
正常男性和儿童以腹式呼吸为主，女性以胸式呼吸为主。肺炎、严重肺结核、胸膜炎等肺或胸膜疾病时，可使胸式呼吸减弱，腹式呼吸运动增强；而阑尾炎、腹膜炎、大量腹水、肝和脾重度肿大、腹腔内巨大肿瘤以及妊娠后期等情况时，则腹式呼吸减弱，胸式呼吸相对加强。
三凹征
上呼吸道部分阻塞患者，因气流不能顺利进入肺，故当吸气时呼吸肌收缩，造成肺内负压极度增高，从而引起胸骨上窝、锁骨上窝及肋间隙向内凹陷，称为三凹征。因吸气时间延长，又称为吸气性呼吸困难，常见于气管阻塞，如气管异物。下呼吸道阻塞患者，因气流呼出不畅，呼气用力，引起肋间隙膨隆，呼气时间延长，称为呼气性呼吸困难，常见于支气管哮喘、阻塞性肺气肿。
2、呼吸频率、节律和深度的变化
正常成人静息状态下，呼吸频率为16~18次/分，呼吸与脉搏之比为1：4，节律均匀整齐，深浅适宜。当病理状态下，可出现呼吸频率、节律和深度的变化。如脑炎、脑膜炎、颅内高压及某些中毒时可表现为潮式呼吸（Ｃｈｅｙｎｅ－Ｓｔｏｋｅｓ呼吸）和间停呼吸（Ｂｉｏｔｓ呼吸）；严重代谢性酸中毒时出现Kussmaul呼吸；胸部发生剧烈疼痛时可出现抑制性呼吸；神经衰弱，精神紧张或 抑郁症患者常有叹息样呼吸。间停呼吸提示预后不良。
二、触诊
包括胸廓扩张度、语音震颤和胸膜摩擦感
胸廓扩张度
即呼吸时的胸廓动度。 一侧胸廓扩张度受限，见于大量胸腔积液、气胸、胸膜增厚和肺不张等。
语音震颤
其强弱主要取决于气管、支气管是否通畅，胸壁传导是否良好而定。
语音震颤减弱或消失，主要见于：
（1）肺泡含气量过多，如肺气肿；
（2）支气管阻塞，如阻塞性肺不张；
（3）大量胸腔积液或气胸；
（4）胸膜高度增厚粘连；
（5）胸壁皮下气肿。
语音震颤增强，主要见于：
（1）肺组织实变，如大叶性肺炎实变期、肺梗塞等；
（2）接近胸膜的肺内巨大空腔，如空洞型肺结核、肺脓肿等。
胸膜摩擦感
指当急性胸膜炎时，因纤维蛋白沉着于两层胸膜，使其表面变为粗糙，呼吸时脏层和壁层胸膜相互摩擦，可由检查者的手感觉到，称为胸膜摩擦感。
三、叩诊
有间接叩诊和直接叩诊法两种。
1、叩诊音分类
有清音、鼓音、过清音、浊音和实音。
２、正常胸部叩诊音
正常胸部叩诊为清音，其音响强弱和高低与 肺脏的 含气量的多少，胸壁的 厚薄以及邻近器官的影响有关。一般前胸上部较下部为浊；右肺上部较左肺为浊；背部较前胸部位为浊；右腋下受肝脏的影响叩诊稍浊；而左腋前线下方有胃泡的存在，叩诊呈鼓音，又称为Traube's鼓音区。
３、肺界的叩诊
肺上界：即肺尖的上界，又称为Kronig峡，正常为5cm。肺上界变窄或叩诊浊音，常见于肺结核所致的肺尖浸润，纤维性变和萎缩；增宽常见于肺气肿。
肺前界
正常的肺前界相当于心脏的绝对浊音界。
肺下界
两侧肺下界大致相同，平静呼吸时位于锁骨中线第6肋间隙上，腋中线第8肋间隙上，肩胛线第10肋间隙上。病理情况下，肺下界可降低或上升。
肺下界的移动范围
即相当于呼吸时膈肌的移动范围，正常人为6~8cm。一般腋中线和腋后线上的移动度最大。
肺下界移动度减弱见于：
（1）肺组织弹性消失，如肺气肿；
（2）肺组织萎缩，如肺不张和肺纤维化等；
（3）肺组织炎症和水肿。胸腔大量积液、积气及胸膜广泛增厚粘连时肺下界及其移动度不能叩得。
４、胸部异常叩诊音
正常胸部的清音区范围内出现浊音、实音、过清音或鼓音时则为异常叩诊音，提示存在肺、胸膜、膈或胸壁的病理改变。
四、听诊
包括正常呼吸音、异常呼吸音、啰音、语音共振和胸膜摩擦音。
异常呼吸音
（1）异常肺泡呼吸音，包括肺泡呼吸音减弱或消失；肺泡呼吸音增强；呼气音延长；断续性呼吸音和粗糙性呼吸音。
（2）异常支气管呼吸音，即如在正常肺泡呼吸音部位听到支气管呼吸音，则为异常的支气管呼吸音，或称管样呼吸音，常由肺组织实变、肺内大空腔和压迫性肺不张等因素引起。
（3）异常支气管肺泡呼吸音，常见于支气管肺炎、肺结核、大叶性肺炎初期或在胸腔积液上方肺膨胀不全的区域听及。
啰音
按性质不同可分为下列几种：
（1）湿啰音，又称水泡音，系由于吸气时气体通过呼吸道内的分泌物时，形成的水泡破裂所产生的声音；或为小支气管壁因分泌物黏着而陷闭，当吸气时突然张开重新充气所产生的爆裂音。其特点为：为呼吸音外的附加音，断续而短暂，一次连续多个出现，于吸气时或吸气终末较为明显，部位恒定，性质不易变，中小水泡音可同时存在，咳嗽后可减轻或消失。按音响强度可分为响亮性和非响亮性；按呼吸道腔径大小和腔内渗出物多少可分为粗、中、细湿啰音和捻发音。
（2）干啰音，其特点为：持续时间长，吸气呼气相均可听到，以呼气相明显，性质、强度及部位均易变，数量上在瞬间可有明显增减。可分为高调（哨笛音）和低调（鼾音）两种。
语音共振
可分为以下几种：支气管语音、胸语音、羊鸣音和耳语音。
胸膜摩擦音
最常听到的部位是前下侧胸壁，常发生于纤维素性胸膜炎、肺梗塞、胸膜肿瘤及尿毒症等患者。
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