高血压是常见病，但也得小心别陷入诊治的常见误区。
在11月6日的青年演说家中，来自中日友好医院心内科的主治医生韩治伟为我们带来了题为高血压诊治常见误区的经验分享。
高血压虽然常见，但在处理高血压的问题上一些临床医生仍难免陷入诊治误区里。常见的误区有哪些？应如何应对并避免陷入误区？让我们听韩医生一一道来。
一同参与本次讨论的还有来自北京航天中心医院心内科主任医师丁春华，以及来自首都医科大学附属北京安贞医院心内科副主任医师匡泽民，让我们一起回顾一下三位专家的精彩观点吧！
与2010年版相比，2018中国指南特别关注到了正常高值血压的心血管风险，认为若患者具备≥3个其他危险因素、靶器官损害或慢性肾脏病（CKD）3期、患糖尿病但无并发症则处于中/高危。
相应地，若患者患糖尿病且有并发症，或CKD≥4期则处于高/很高危。
这一修改体现了共患病对于高血压风险评价的影响，也提醒临床医生在处理共患其他慢性病的高血压患者时应采取更为积极的治疗手段。
在血压测量方面，临床医生需要关注到血压在一天内是波动变化的，正常人血压变化符合昼夜节律，清晨也往往是一天血压最高的时段。
若要全面了解血压控制情况则需要连续多日，每日多次测量血压。
另外，在患者教育方面，医生应培养患者养成测量清晨血压的习惯，重视家庭自测血压的临床地位。
建议患者在起床后半小时至一小时内、服药及早餐前进行血压测量，测量时应排空膀胱并尽可能取坐位。在测量随机血压时，应关照患者在测量之前至少平静休息10分钟及以上。
在治疗方面，2018中国指南推荐根据患者的总体风险水平决定药物选择，同时积极干预可纠正的危险因素、靶器官损害和并存的临床疾病。建议在改善生活方式的基础上对血压不达标者启动药物治疗：一般高血压患者血压降至＜140/90 mmHg，能耐受者和部分高危及以上患者采取强化降压方案进一步将血压降至＜130/80 mmHg。
但要注意的是，此处的建议仅针对于一般高血压患者。对于老年高血压以及特殊患者2018中国指南给出了不同的治疗推荐：65-79岁的老年人应以降至＜150/90 mmHg作为降压目标，若患者耐受进一步降至＜140/90 mmHg；≥80岁老年人应降至＜150/90 mmHg。
特殊患者方面，为保证卒中患者的脑血流灌注，2018中国指南建议病情稳定的脑卒中患者＜140/90 mmHg，急性缺血卒中并准备溶栓者＜180/110 mmHg。
同理，对于冠心病患者也不应将舒张压降至过低，可耐受者可降至＜130/80 mmHg；对于一般糖尿病患者应以＜130/80 mmHg为目标，但共患冠心病者以及老年患者推荐降至＜140/90 mmHg；对于无蛋白尿的CKD患者应降至＜140/90 mmHg，有蛋白尿者应进一步降低血压水平至＜130/80 mmHg。
早期平缓降压对于治疗非常重要，除高血压急症和亚急症之外，对大多数高血压患者而言应根据病情在4-12周内将血压逐渐降至目标水平。
前文提到，一天中血压并不是一成不变的，而是与时间相关的。有研究表明：24小时血压、清晨和夜间等高危时段血压与心血管事件关系更为密切，晨峰血压以导致清晨高血压，而清晨高血压对心脑血管均存在不良影响。
图1：晨峰血压对靶器官的影响
因此，面对血压波动，选择长效降压药才能达到持续平稳降压的目的；坚持用药才能显著降低心脑血压并发症的发生概率；加强患者教育并杜绝擅自停药现象的发生有助于更平稳降压、保护靶器官功能、降低心脑血管事件风险和维持治疗惯性，进一步降低停药所致的血压反跳、治疗信心降低和依从性下降。
Q1： 什么样的高血压人群使用ARB CCB固定复方制剂获得最大收益？
保心护肾，ARB CCB固定复方制剂靶器官保护作用更强
2018年欧洲高血压指南明确，除了高龄患者或存在复方制剂中某一药物禁忌症者，推荐收缩压＞150 mmHg的患者早期使用单片复方制剂控制血压。
但在这一类适合使用ARB CCB固定复方制剂的患者中获益最大群体还是存在肾脏损伤、糖尿病伴靶器官病变、心衰以及单药无法实现理想降压的人群。
增加服药依从性，ARB CCB固定复方制剂当仁不让
我同意丁教授的观点，此外，我认为凡是能通过用药达到血压满意控制的人群都是ARB CCB固定复方制剂的获益者。
在治疗中患者的依从性是决定治疗效果的关键因素，以往有大量研究证明，ARB CCB固定复方制剂可以显著提高高血压患者的用药依从性。
因此我认为对既往依从性差者可以尝试ARB CCB固定复方制剂治疗。
Q2： 如何看待2018中国高血压指南建议治疗后1-3月内实现血压达标，欧洲高血压指南也将1月达标更新至3月内达标这一变化？
较为缓和，也更符合生理
指南的更新是基于临床证据的，最新指南一定是最新的、更高级别证据的汇总，这一变化也体现了对疾病认知的进步。
血压受到心肌收缩力、血管张力以及有效循环血流的影响，短时间内迅速降压会对以上三个要素快速产生影响，仅关注数值的降低可能会给机体带来更多负荷，在相对缓和的时间内降低血压更加符合生理情况。
慢病“慢”治，更有助于关注治疗反应
高血压需要个体化治疗，降压治疗并不仅仅意味着数值降低，更意味着血压降低对全身各器官和全身情况的改变。
因此也更需要根据患者个体情况具体分析，如：对于急性脑卒中患者不应采取过快过于激进的降压治疗。
在明确患者病情和病因后，以1-3个月作为时限平稳有效降压是我们的目标，在此期间我们可以充分观察患者对药物的反应，并积极调整治疗方案。
欧洲指南的变化将治疗时限宽泛化，这体现了长期动态监测和平稳降压的观点，更符合慢病治疗的策略。
个性化干预是导向，更是趋势
2018中国指南和欧洲指南反映了理念的变化，高血压作为慢性病，治疗和纠正过程需要缓慢干预。
过度追求快速降压可能会带来灌注不足等一系列问题，反而引起患者不适和不良反应发生。另外，达标时限需要考虑患者病程。
若患者病程较长，存在较为严重的靶器官损害颈动脉狭窄等情况，1个月内达标可能会导致急性心脑事件的发生，但对较为年轻的新发高血压患者1个月内达标可以显著降低治疗惰性，有利于远期预后。
坚持个性化干预是指南更新的导向，更是未来高血压治疗的趋势。
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