IPMSSG关于儿童急性播散性脑脊髓炎( ADEM)的最新诊断标准

国际儿童多发性硬化研究小组( IPMSSG)于2012版提出了关于儿童急性播散性脑脊髓炎( ADEM)的新的诊断标准，简要介绍如下。

2007年，国际儿童多发性硬化研究小组(IPMSSG)提出了儿童中枢神经系统(CNS)获得性脱髓鞘疾病的暂行诊断标准，即2007版诊断标准，这些疾病包括儿童急性播散性脑脊髓炎(ADEM)、儿童临床孤立综合征(CIS)、儿童视神经脊髓炎(NMO)和儿童多发性硬化(MS)。2012年进行了修订，提出了新的诊断标准共识，本文就儿童ADEM的最新诊断标准做一介绍。

ADEM是具有遗传异质性的综合征，而不是特定的疾病。ADEM典型的病程是单相的，而且单相性确认是回顾性的，需要长时间观察。ADEM的临床症状和影像学特点的严重程度可以波动，在最初3个月内可演变。

2012版儿童ADEM诊断标准需要满足以下条件：

(1)第一次发生的多灶性临床中枢神经系统事件，推定是炎症性脱髓鞘性原因；

(2)不能由发热解释的脑病症状；

(3)发病3个月或以上没有新的临床或MRI表现出现；

(4)急性期(3个月内)头颅MRI异常；

(5)典型头颅MRI表现：

①弥漫性、边界模糊、范围1-2 cm的病灶，主要累及脑白质；

②脑白质区T1低信号病变少见；

③可存在深灰质区病变（丘脑和基底神经节）。

其中的“脑病”的概念是通过专家共识方式定义的，提出有意识改变（比如昏迷、嗜睡）或者行为改变，但不能由发热、系统性疾病或癫痫发作来解释。

ADEM的患儿有很少一部分可以遭遇第二次ADEM打击（伴有脑病），典型表现发生在初次发病的第2至第8年，被称为多相型儿童ADEM （MDEM）。

由于MDEM较低的发病率，MDEM诊断标准于2012年被IPMSSG重新修订，突出了以下特点：间隔至少3个月以上的两次ADEM发作，没有进一步的事件发生；第二次ADEM事件可以是新发的，也可以第一次神经系统症状、体征或MRI表现再现。ADEM后再一次非脑病样表现的复发事件经常不被诊断为MDEM，而是预示一次慢性紊乱，常常被诊断为MS或NMO。

“第二次事件”是指至少3个月后出现新的症状，与是否使用类固醇激素无关。

2012年最新诊断标准指出ADEM可能为儿童MS或NMO的首发表现。

MDEM与MS有时难以鉴别，IPMSSG提出，在初次ADEM后出现第二次临床事件的情况下需要满足以下三个条件，才能作出MS的诊断：

(1)无脑病发生；

(2)发生在神经系统疾病发生后3个月或以上；

(3)与新的MRI表现联系起来，在空间表现上与重新修订的影像学诊断标准一致。一般认为大范围、双侧对称性累及皮层下白质、脑干、深部灰质者倾向于MDEM，而室周的小病灶、缺乏双侧弥漫性病变以及存在黑洞征、存在2个或以上的室周病变多见于MS。

儿童ADEM后出现第二次临床事件如果抗水通道蛋白-4抗体阳性，有助于NMO的诊断。

儿童ADEM缺乏特异性的实验室改变。由于儿童ADEM与感染及免疫有关，血液中白细胞数可偏高。部分病例可以找到相关病毒感染的免疫学证据，在血清中检测到相关免疫球蛋白滴度异常升高。其脑脊液可正常，也可出现白细胞数升高（以淋巴细胞升高为主），可有蛋白轻度升高。大多数患者脑脊液中均无OCB，血清抗水通道蛋白-4抗体阴性，血清抗髓鞘少突胶质细胞糖蛋白(MOG)抗体存在，但通常存在时间短。

儿童ADEM患者的头部MRI表现力多病灶性，其中大多数范围较大( 1-2 cm)，14%-30%的病例中出现一个或多个病灶的钆增强。单相型ADEM在灰质出现低信号或等信号或在白质出现持续低信号都不常见。儿童ADEM头颅MRI的典型表现是双侧多发不对称的、边界不清的信号，T1呈等信号或高信号，T2加权、Flair呈均匀或稍不均匀高信号。钆增强后部分病灶可有强化，其形态无特异性，可呈斑点、结节样、散在结节样、不成形、脑回样、规则或不规则的环形强化。位于丘脑和基底节的病变，ADEM比MS更典型。

区分ADEM和MS的MRI特点有：

(1) ADEM病灶呈低信号改变，两个或以上脑室周围病灶少见；

( 2) ADEM患者在脊髓也有病灶，但MS 一般没有；

( 3) ADEM相关的病灶较大且相互融合，累及白质，但是类似于MS的小病灶也有报道。ADEM病灶常常可观察到广泛的灶周水肿。胼胝体受累较少。尽管白质受累占优势，灰质亦可受累，尤其是基底神经节、丘脑以及脑干。近皮质及深部灰质受累较脑室旁白质多见，而MS相反，这是MRI上鉴别ADEM和MS的相对可靠指标。

附表：儿童ADEM诊断标准2007版和2012版的比较

1.单相型ADEM：

2007版诊断标准图1