一、概述
Ø 皮肤是人体防御细菌入侵的天然屏障
Ø 皮肤消毒直接影响到医疗、护理质量
Ø 合理的皮肤消毒对诊疗工作起积极的作用，能够有效控制感染降低医院感染率
· 1.相关定义
消毒：是指消除或杀灭外环境中的病原微生物及其他有害微生物，使其 数量减少到无害程度的过程
皮肤消毒：杀灭或清除人体皮肤上的病原微生物 ,并达到消毒要求。包括以下几个方面：穿刺部位的皮肤消毒手术切口部位的皮肤消毒病原微生物污染皮肤的消毒黏膜、伤口创面消毒手消毒
消毒剂：能杀灭传播媒介上的微生物并达到消毒要求的制剂
皮肤消毒剂：用于人体皮肤上消毒的制剂
高效消毒剂：杀灭一切细菌繁殖体（分枝杆菌）、病毒、真菌及其孢子等，对细菌芽孢也有一定杀灭作用的消毒制剂。包括：碘类消毒剂（碘伏、氯已定碘等）、醇类和氯已定的复方、酚类等消毒剂、醇类和季铵盐类化合物的复方
中效消毒剂:能杀灭分枝杆菌、真菌、病毒及细菌繁殖体等微生物的消毒制剂。如：季铵盐类消毒剂（苯扎溴铵等）、双胍类消毒剂（氯已定）等
低效消毒剂 能杀灭细菌繁殖体（分枝杆菌除外）和亲脂病毒的消毒剂
· 2.皮肤消毒的目的：
皮肤消毒有两个主要目的：
是预防外科切口和注射穿刺部位浸润微生物及切口感染;
是预防和控制皮肤携带病原微生物传播流行。
值得注意的问题
皮肤消毒不可能达到无菌要求
皮肤消毒传统方法不得随意改变
化学消毒剂配伍并不能使低效消毒剂升级
可用于皮肤消毒的消毒剂包括：
Ø ①醇类消毒剂，即乙醇、异丙醇、正丙醇或两种成分的复方制剂
Ø ②含碘类消毒剂，包括碘伏，碘酊和复方碘伏消毒液。其中，复方碘伏消毒液又分为含有乙醇或异丙醇的复方碘伏消毒剂及含有氯己定的复方碘伏消毒剂
Ø ③氯己定，有效含量为 2g/L的氯己定 -乙醇（70%，体积分数）
Ø ④季铵盐类
完整皮肤常用消毒剂的种类：
醇类、碘类 、 胍类 、 季胺盐类 、 酚类 、 过氧化物类 等
破损皮肤常用消毒剂的种类：
季胺盐类、 胍类消毒剂以及过氧化氢 、 碘伏 、 三氯羟基二苯醚 、 酸性氧化电位水等
3.皮肤消毒剂的质量要求:
① 感官性状:
应均匀无分层，无沉淀和悬浮物，无异味
② 理化指标:
有效成分含量与 PH 值应符合质量标准要求
③杀灭微生物指标:
Ø 对金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌的杀灭对数值应≥5．00、
Ø 对白色念珠菌的杀灭对数值应≥4．00、
Ø 对人体志愿者皮肤表面自然菌消毒试验的杀灭率应≥1．00
Ø 注射或穿刺部位皮肤消毒时间≤1min
④ 微生物污染指标:
Ø 完整皮肤消毒剂菌落总数≤10cfu/ml(g)
Ø 霉菌和酵母菌≤10cfu/ml(g) ，
Ø 不得检出致病菌;
Ø 破损皮肤的消毒剂应无菌
⑤安全性要求:
Ø 急性经口毒性试验应实际无毒或低毒，
Ø 一次完整皮肤剌激试验应无剌激或轻度刺激，
Ø 致突变试验应为阴性，
Ø 对破损皮肤消毒剂还要求破损皮肤刺激、急性眼刺激试验为无剌激或轻度刺激
⑥稳定性:
原包装产品的有效期≥12 个月
⑦对使用中消毒剂的要求:
Ø 开封后使用中的消毒剂感官性状、有效成分含量、pH 等符合产品质量要求，
Ø 菌落总数≤50cfu/mL(g) ，
Ø 霉菌和酵母菌≤10cfu/ml(g) 。
Ø 不得检出致病菌( 金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、乙型溶血性链球菌)
4.常用皮肤消毒方法：
1)、穿刺部位的皮肤消毒
Ø 消毒方法：
① 用浸有碘伏消毒液原液的无菌棉球或其他替代物品局部擦拭2遍，作用时间遵循产品的使用说明。
② 使用碘酊原液直接涂擦皮肤表面2遍以上，作用时间1min--3min，待稍干后再用70%～80%乙醇（体积分数）脱碘。
③ 使用有效含量≥２g/L氯己定－乙醇（70%，体积分数）溶液局部擦拭２～３遍，作用时间遵循产品的使用说明。
④ 使用70%--80%（体积分数）乙醇溶液擦拭消毒2遍，作用3min。
Ø 消毒范围：肌肉、皮下及静脉注射、针灸部位、各种诊疗性穿刺等消毒方法主要是涂擦，以注射或穿刺部位为中心，由内向外缓慢旋转，逐步涂擦，共2次，消毒皮肤面积应≥5cm×5cm.中心静脉导管如短期中心静脉导管、PICC、植入式血管通路的消毒范围直径应﹥15cm，至少应大于敷料面积（10cm×12cm）
2)、手术切口部位的皮肤消毒
Ø 清洁皮肤
手术部位的皮肤应先清洁；对于器官移植手术和处于重度免疫抑制状态的患者，术前可用抗菌或抑菌皂液或20000mg/L葡萄糖酸氯己定擦拭洗净全身皮肤
Ø 消毒方法
① 使用浸有碘伏消毒液原液的无菌棉球或其他替代物品局部擦拭２遍，作用≥2min。
② 使用碘酊原液直接涂擦皮肤表面，等稍干后再用70%~80%乙醇（体积分数）脱碘。
③ 使用有效含量≥２g／L氯己定－乙醇（70%，体积分数）溶液局部擦拭２～３遍，作用时间遵循产品的使用说明。
Ø 消毒范围：应在手术野向外扩展≥15cm部位由内向外擦拭。
3)、病原微生物污染皮肤的消毒
Ø 彻底冲洗
Ø 消毒 采用碘伏原液擦拭作用3min-5min，或用乙醇、异丙醇与氯己定配制成的消毒液等擦拭消毒，作用3min-5min
4)、黏膜、伤口创面消毒---擦拭法
① 使用含有效碘1000mg/L～2000mg/L的碘伏擦拭，作用到规定时间。
② 使用有效含量≥２g/L氯己定－乙醇（70%，体积分数）溶液局部擦拭２～３遍，作用时间遵循产品的使用说明。
③ 采用1000mg/L～2000mg/L季铵盐，作用到规定时间。
5)、黏膜、伤口创面消毒---冲洗法
① 使用有效含量≥２g/L氯己定水溶液冲洗或漱洗，至冲洗液或漱洗液变清为止。
② 采用３%（30g/L）过氧化氢冲洗伤口、口腔含漱，作用到规定时间
③ 使用含有效碘500mg/L的消毒液冲洗，作用到规定时间。
二、含醇类消毒剂的临床使用
Ø 醇类的杀菌作用是随着醇分子量的增强
Ø 甲乙丙丁戊己庚辛醇，越往后排杀菌作用越强
Ø 为中效消毒剂
Ø 可杀灭繁殖体微生物，但不能杀灭芽胞
醇类消毒剂有多种作用机理：
Ø 变性作用：醇类具有脱水作用。使菌体蛋白变性或发生沉淀
Ø 干扰代谢： 醇类能干扰微生物的新陈代谢，抑制细菌繁殖
Ø 溶解作用：使细菌溶解，特别在细菌生长对数期
含醇类消毒剂主要包括：75%～80%乙醇溶液、62%异丙醇溶液、含醇消毒凝胶
u 醇类消毒剂主要应用：
Ø 用于皮肤卫生消毒和脱碘
Ø 碘类消毒剂、季铵盐类消毒剂、二氧化氯消毒剂的增效剂
Ø 胍类与DP-300的增效剂和溶剂
Ø 过氧乙酸的防冻剂
醇类消毒剂具有悠久的历史，在医疗机构的消毒中占有重要地位，属于中效消毒剂，主要用于皮肤消毒。常用的品种主要有乙醇、丙醇和异丙醇，主要用于手和皮肤消毒，也可用于体温计、血压计等医疗器具、精密仪器的表面消毒; 不宜用于空气消毒及医疗器械的浸泡消毒。
a) 60% ～90%的乙醇，可杀灭细菌繁殖体( 革兰阳性菌和革兰阴性菌) 、分枝杆菌( 结核分枝杆菌和非结核分枝杆菌) 、酵母菌和真菌以及部分病毒。
b) 不同微生物对乙醇抗力略有不同，革兰阳性菌对其抗力略强于革兰阴性菌;
c) 乙醇很容易灭活亲脂性病毒和许多亲水性病毒( 如腺病毒、肠病毒、鼻病毒和轮状病毒，但不包括甲型肝炎病毒( HAV) ，对乙型肝炎病毒( HBV) 的杀灭效果尚有争论;
d) 杀灭真菌孢子则需要适当延长时间; 对细菌芽孢无效。
Ø 醇类消毒剂影响因素
浓度过高或过低都会影响其消毒效果，无水或浓度过高的乙醇会使菌体细胞迅速脱水，表面蛋白质凝固，在菌体表面形成保护膜，阻止乙醇分子进一步渗入; 浓度过低，如低于30% 其基本已无杀菌作用。
有机物对乙醇的杀菌作用影响很大，因为乙醇遇蛋白质，可使其变性凝固形成保护层，阻碍乙醇分子渗入菌体，而使杀菌作用减弱。
温度升高其杀菌作用增强。
乙醇【酒精】Alcohol的临床使用
【适应症】
Ø 用作注射、穿刺或手术前的皮肤消毒
Ø 消毒手和清洁表面
Ø 消毒常用浓度为75%（V/V）
Ø 75%(V/V)浓度杀菌效果最强，在2分钟内能将皮肤表面90%细菌杀死。过高浓度可使菌体表层蛋白质凝固，从而阻碍乙醇向内渗透而影响杀菌作用。对芽孢无效。
【不良反应】偶有皮肤刺激性
【注意事项】口服吸收后可通过胎盘，避免接触眼睛，本品易燃，不能用于手术和牙科器械消毒，因杀菌效力低。
【给药说明】
（1）本品有刺激性，勿使用在皮肤破损处及糜烂和渗液部分。
（2）穿刺或手术前用可减少局部菌群。
（3）勿用本品做大面积涂擦，因本品引起周围血管扩张，导致热量散失，老年人可发生体温低下。
（4）因本品能使蛋白质凝固，故消毒物品前应擦去有机物。
（5）本品易挥发，使用后瓶塞要塞紧。
三、含碘类消毒剂的临床应用
含碘消毒剂广泛应用于
Ø 人体皮肤、伤口、粘膜表面的消毒、外科器械的消毒等
Ø 对细菌、真菌、分枝杆菌有杀灭作用
Ø 属中效消毒剂
含碘类消毒剂有多种作用机理：
Ø 碘溶液中碘元素直接卤化菌体蛋白质，产生沉淀，使微生物死亡
Ø 碘具有渗透性，这种性能利于含碘消毒剂发挥很好的杀菌作用
常用含碘类消毒剂：
Ø 碘酊俗称碘酒，实际二者为一种物质，医学上一般称碘酊，为含2%碘、1.5%碘化钾、50%乙醇的水溶液。碘对细菌、病毒、真菌、结核杆菌均有强大的杀灭作用。它主要用于注射、抽血、外科手术部位皮肤的消毒。方法是:先用2%碘酊消毒皮肤，1分锺后用70%酒精将残余的碘擦净(脱碘)，以免对皮肤刺激。不同浓度碘溶液可用于冲洗伤口、阴道、口腔黏膜等。一般使用2%碘酊浸泡体温计1～5分锺即可达到消毒目的。值得注意的是碘酊不能与红汞同时涂抹伤口。因为二者结合后产生碘化汞，增加毒性和对皮肤的腐蚀性。
Ø 碘伏是单质碘与聚乙烯吡咯烷酮（Povidone）的不定型结合物。聚乙烯吡咯烷酮可溶解分散9%~12%的碘，此时呈现紫黑色液体。但医用碘伏通常浓度较低（1%或以下），呈现浅棕色。一般液体碘伏含有效碘为0.5%～1%，它的杀菌作用优于碘酒。主要用于皮肤消毒，且不需要脱碘。碘伏毒性小，对黏膜无刺激性，而且对消毒物品无腐蚀性，颜色也容易洗去。
Ø 安尔碘的全称为安尔碘皮肤消毒剂，其成分包括有效碘、醋酸氯己啶和酒精，属强力、高效、广谱的皮肤、粘膜消毒剂。安尔碘为新型含碘消毒杀菌剂，含有效碘0.2%，主要用于注射、采血、手术部位及外科换药消毒，也用于口腔黏膜消毒和外科手术前洗手消毒。使用时仅用原液无须稀释，使用方便。
碘剂均含有不同剂量的酒精，对黏膜有一定刺激作用。碘剂还有一个特点就是容易挥发，故用后应盖紧瓶盖。对碘过敏者慎用。
品名 | 传统碘制剂 | 复合碘 | 碘伏 | ||
特点 | 碘水溶液碘酊和碘甘油 | 碘酸溶液 | 非离子型 | 阳离子型 | 阴离子型 |
聚乙烯吡咯烷酮碘 | 季铵盐碘 | 烷基磺酸盐碘 | |||
杀菌能力 | 较强 | 较强 | 强 | 强 | 较强 |
(无表面活性及缓释作用) | (表面活性及缓释作用较弱) | (表面活性好及缓释作用强) | (表面活性好及缓释作用强) | (表面活性好) | |
刺激性、腐蚀性 | 强 | 强 | 无 | 无 | 无 |
安全性： | 差 | 最安全 | 安全 | 较安全 | |
(长期使用,易对呼吸道、眼睛等造成破坏) | |||||
环境 | 差 | 最安全 | 不安全 | 不安全 | |
(长期使用,易对环境将造成破坏) | (生物降解性差,破坏环境) | (生物降解性差) | |||
稳定性 | 很差 | 一般 | 很稳定 | 很稳定 | 较差 |
使用范围 | 环境 | 环境、空栏、饮水 | 饮水、黏膜、畜、环境、伤口治疗等 | 畜、环境等 | ――― |
四、含胍类消毒剂的临床应用
胍类消毒剂因其结构中含有胍基而得名。胍类消毒剂属于低效消毒剂、但因有其自身特点、备受国内外关注、是国外比较推崇的化学消毒剂之一。主要为：
· 醋酸氯己定
· 盐酸氯己定
· 葡萄糖酸氯己定
· 聚六甲基双胍
· 聚-2-乙氧基乙基氯化胍
· 聚-6-亚甲基二胺氯化胍
常见含胍类消毒剂的临床应用
氯已定杀菌作用：
（1）吸附于细胞表面，破坏细胞膜，造成胞浆阻分渗漏
（2）抑制脱氢酶的活性。
（3）高浓度时，可凝聚胞浆组分。
Ø 优点：
属低水平消毒法，对细菌繁殖体和亲脂病毒有杀灭作用，对皮肤无刺激，对金属无腐蚀性，性能稳定，抑菌效果特别强
Ø 缺点：
易受有机物的影响
近年来，氯己定以其破坏细菌的细胞膜从而对革兰阳性菌和革兰阴性菌的长效抑制活性、广谱的抑菌能力以及对人类皮肤的低刺激性等方面的优势得到了国外学者的高度关注CHG被美国CDC《血管内导管相关感染预防控制指南》作为中心静脉导管穿刺时的首选皮肤消毒剂
五、穿刺、导管置入前的消毒
Ø 导管感染的风险为锁骨下静脉、颈静脉、股静脉依次增高，中心静脉置管比外周静脉置管更容易导致严重的血流感染，
Ø 很多研究已经调查过不同消毒剂消毒穿刺点在预防导管相关感染的有效性的差别。已经证明在消毒穿刺部位皮肤时，氯已定比聚维酮碘更有效。尽管目前临床上可用碘酊和70%乙醇消毒，但2%氯已定仍是穿刺前皮肤消毒的最佳推荐。
Ø 另外，值得注意的是消毒剂与皮肤的接触时间应该是待其自然风干，这样才能获得充分的消毒
Ø 导管相关性感染主要通过皮肤表面的细菌沿导管与皮下隧道间隙进入血管内而引起感染，也可以通过细菌污染的导管接头进入血液。研究显示，导管相关性感染的发生率0.2%～3.0%，感染最常见的病原菌为凝固酶阴性葡萄球菌
Ø 穿刺部位消毒要彻底，消毒范围可适当扩大，一般以穿刺点为中心直径 约 10cm。应 使 用 含 氯 己 定 浓 度 超 过0.5%乙醇溶液进行皮肤消毒。禁用氯己定者，可选用碘酊、聚维酮碘或75%乙醇。有研究指出，使用5%氯己定和70%乙醇混合液消毒可使导管细菌定植率下降50.0%。
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