在查房的时候，我们通过上级医生对病例的分析、提问，总能拨开迷雾，收益匪浅。
现在是疱疹性咽颊炎的高发期，我们都知道，疱疹性咽颊炎是病毒导致的，但临床上，不少患儿会有血象高、扁桃体肿大的情况，这时候，是否应该用抗生素呢？
本周「儿科大查房」栏目，我们通过病例来分析一下。
患儿，女，4 岁，主因「发热伴咽部疼痛 3d」入院。
现病史：患儿于 3d 前无明显诱因出现发热，最高体温可达 39.1℃，无寒战及抽搐，不伴咳嗽、气促，无喘息及呼吸困难，家人自行喂服「布洛芬」（具体量不详）治疗 2d，发热时而反复，并诉咽部疼痛，无腹痛及腹泻，无恶心及呕吐，为进一步诊治，就诊于我院，遂以「疱疹性咽峡炎」收入院。
入院查体：T 38.6℃，神清，精神稍差，急性热面容，皮肤巩膜无黄染，双侧颈部可扪及多个约米粒样大小淋巴结，咽部充血，双侧扁桃体 I° 肿大，咽峡部、上颚、悬雍垂可见散在针尖样疱疹，周围红晕明显，手、足、臀部未见明显疱疹，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音，心音有力，律齐，无压痛，肝脾肋下未扪及，神经系统查体未见明显异常。
辅助检查：血常规：WBC 15x10⁹/L，N 52.6%，L 23.6%，PLT：229x10⁹/L，CRP 21 mg/dl，凝血功能正常，肝、肾功能、心肌酶谱、电解质、血糖未见异常。
诊疗经过：入院后立即给予青霉素皮试，并给予抗病毒，利巴韦林 10～15 mg/kg，补液支持对症治疗。（1）患儿，女，4 岁，主因「发热伴咽部疼痛 3d」入院；（2）体格检查：与住院医师查体一致，未发现其余阳性体征；（3）根据患儿症状、体征，疱疹性咽颊炎诊断明确，但疱疹性咽峡炎为肠道病毒感染，实验室检查却表现为「细菌感染」（4）合并细菌感染依据是否充足？使用抗生素是否妥当？（1）部分患儿发病初期并无明显典型症状，或者咽部呈「化脓样改变」；（2）部分患儿初查血常规提示白细胞总数明显升高，甚至高达 10x109/L 以上，且以中性粒细胞升高为主；（3）初期的诊断造成干扰，且在白细胞总数明显升高的情况下使用抗生素治疗，在一定程度上造成了误诊及抗生素的过度使用。疱疹性咽颊炎时，扁桃体上的渗液并非脓性改变，而是病毒感染所致的伪膜，不易拭去。急性化脓性扁桃体炎，扁桃体有脓性渗出物，隐窝口处有黄白色或灰白色点状豆渣样渗出物，易拭去。3、疱疹性咽峡炎白细胞、CRP 升高能不能用抗生素？
（1）现认为一般疱疹性咽峡炎患者不推荐使用抗菌药物治疗；（2）大部分疱疹性咽峡炎 WBC 和 CRP 无明显异常，但临床诊疗中发现一部分患者存在 WBC 和 CRP ≥ 20 mg/L 升高的现象；（3）临床中若 CRP 升高或复查 CRP 不降反升、发热时间长（≥ 4d）的患者考虑合并细菌性感染可能性大，可酌情给予抗生素治疗。尚无特效抗肠道病毒药物，不应使用阿昔洛韦、更昔洛韦等药物治疗疱疹性咽峡炎，此类药物是抗 DNA 病毒药物，对 RNA 病毒无效；（1）《疱疹性咽峡炎专家共识》中提出，因其不良反应及生殖毒性，不常规推荐利巴韦林治疗疱疹性咽峡炎；（2）《国内药品说明书》利巴韦林注射液主要用于呼吸道合胞病毒引起的病毒性肺炎与支气管炎；口服剂型用于呼吸道合胞病毒引起的病毒性肺炎与支气管炎、皮肤疱疹病毒感染；气雾剂可用于病毒性上呼吸道感染，如病毒性鼻炎、咽峡炎、咽结膜热或口咽部病毒感染；（3）FDA：用于 5 岁及以上患有慢性丙型肝炎（CHC）病毒感染的患者。（1）初期可表现为上颚、咽颊部及悬雍垂部位出现散在疱疹，周围红晕明显（2）随着病程进展而出现黏膜疱疹，可见灰白色疱疹，周围绕以红晕，疱疹可破溃形成溃疡，不仅仅会发生在扁桃体前部，还可能会发生于悬雍垂、软腭等部位，但不会出现在颊黏膜及齿龈部位。短期使用（5~7d）生理盐水清洁口腔4~5次/d。本文作者：李晓鹏 内蒙古科技大学包头医学院第一附属医院
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