在重症监护病房 (ICU) 住院的患者自然容易感到疼痛。在某些情况下，他们可能需要使用镇静剂甚至神经肌肉阻滞剂 (NMB)。目前，多个专业协会在这方面有几个临床实践指南。然而，这些患者的最佳临床方法仍然存在一些差异，即在药物选择以及对其效果的监测方面。在本文中，我们介绍了危重患者镇痛、镇静和 NMB 的实用方法，同时考虑了潜在的益处、不良反应和当前的专业国际建议。
超过 50% 的重症患者会出现疼痛，这种情况与不良后果有关。其中包括 ICU 住院时间和住院时间增加、有创机械通气 (IMV) 天数增加以及谵妄发生率增加。临床医生必须实施早期发现、评估和管理疼痛的策略，以最大限度地提高患者的舒适度，因为这被认为是所谓的重症监护病房人性化的重要组成部分。
对疼痛的生理反应通常表现为心动过速、高血压、呼吸急促、呼吸性碱中毒等。除了释放儿茶酚胺、皮质醇和加压素外，这种反应还与血流动力学不稳定、免疫系统受损和高血糖有关。持续的疼痛容易导致各种有害的心理影响，包括激动、创伤后应激障碍、定向障碍和抑郁。
这种方法的第一步是准确识别疼痛，这可能对无法进行口头交流的患者构成挑战，例如，在使用 IMV 或镇静剂的患者，以及患有瘫痪、神经或神经肌肉疾病的患者中，其中。最广泛使用的疼痛检测和评估量表是重症监护疼痛观察工具 (CPOT)（表 1），它考虑了一些临床参数；值得注意的是，该量表可用于能够进行口头交流的患者，也可用于不能进行口头交流的患者，例如 IMV 下的患者，因为它考虑了面部表情、上肢运动和机械通气的依从性。
一旦发现疼痛，必须提示进行适当的镇痛治疗。ICU 中最常用于疼痛管理的药物包括对乙酰氨基酚、非甾体抗炎药 (NSAID) 和阿片类药物。也可以使用其他药物，例如氯胺酮、利多卡因、神经调节剂和硫酸镁。另一个需要考虑的策略是局部镇痛，更广泛地用于术后患者，本综述将不予讨论。
在 ICU 治疗或预防性使用止痛药的适应症包括：
气管插管和 IMV 患者
多发伤
烧伤
术后时期
在诸如气管切开术、胸膜管放置、伤口敷料和清创、积液引流、导管放置等过程中。
慢性疼痛（如癌症）
神经性疼痛
姑息治疗
阿片类药物因其疗效高而被认为是重症患者镇痛的首选药物。这些作用于 中枢神经系统 (CNS)的 μ、 κ 和 δ受体。其中最强烈推荐的是瑞芬太尼、芬太尼、吗啡和氢吗啡酮，因为它们具有更高的镇痛效果。其他较少推荐的阿片类药物包括丁丙诺啡、羟考酮、纳布啡和可待因，它们与较高的不良反应发生率和较低的镇痛效力有关。
阿片类药物蓄积与以下副作用有关：恶心、呕吐、肠梗阻、血流动力学不稳定和呼吸抑制。因此，它们的使用应限制在短期内。强烈建议使用最低有效剂量来达到预期效果，因为更高的剂量可能会导致受体的耐受性和脱敏，从而降低其效果，进而需要更高的剂量。为了尽量减少不良反应，可以使用辅助药物的多模式镇痛，目的是阻断外周水平和脊髓-下丘脑-大脑皮层轴水平的其他机制的疼痛传递。
阿片类药物引起的痛觉过敏是由于长时间使用以及过量使用造成的（Lee 2011）。它起源于 N-甲基-D-天冬氨酸 (NMDA) 谷氨酸能受体的作用受损和脊髓强啡肽水平的增加，导致兴奋性神经肽的过度合成和释放，从而改变了镇痛和伤害感受系统之间的平衡。由于上述原因，应尽早停用阿片类药物 - 一旦解决了疼痛的原因。
由于其超短的作用和血浆酯酶的消除，瑞芬太尼是首选的阿片类药物。这种药物与 IMV 下的天数、拔管时间和 ICU 停留时间较短有关。其药代动力学不受肾或肝损害的影响；因此，对于患有肝脏或肾脏疾病的患者是安全的。与其他阿片类药物相比，其主要缺点包括成本高且可用性较低（Yang 2021）。与瑞芬太尼相比，芬太尼与更多天数的 IMV 相关。吗啡与组胺释放引起的低血压、瘙痒以及更高的恶心和呕吐发生率有关。与氢吗啡酮一起，这些药物是镇痛的合理选择（Devlin 2018）。
对乙酰氨基酚被推荐作为重症患者阿片类药物治疗的辅助镇痛剂。慢性肝功能衰竭应考虑调整剂量，急性肝功能衰竭和过敏情况下必须避免使用该药。奈福泮 是一种组胺 H1 受体拮抗剂，专注于抑制突触中的单胺摄取，这将导致去甲肾上腺素、多巴胺和血清素的增加。建议将其作为阿片类药物的辅助治疗和替代治疗。但是，它很少在全球范围内可用。
非甾体抗炎药仍然是镇痛的适当替代品。它们的效果与低效阿片类药物相当，从而减少了阿片类药物的消耗及其副作用。该组包括多种药物，例如 COX-1、COX-2 和前列腺素 E2 抑制剂。在危重患者中，其不良反应包括急性肾损伤和胃肠道（GI）出血，对于已经存在肾血流受损的患者、老年人、心脏病患者、休克患者或暴露于其他肾毒性药物（Thadhani 1996）。其他发生率较低的有害影响包括心血管和脑血管并发症、体液潴留、高血压和血栓栓塞事件。尤其是，酮咯酸与术后患者吻合口漏的发生率显着增加有关（Wick 2017）。但是，不建议将非甾体抗炎药用于危重患者的常规使用。
在亚麻醉剂量下，氯胺酮发挥与吗啡相当的镇痛作用，对救援剂量的需求相似。这种药物可减少由 NMDA 受体介导的慢性痛觉过敏，以及由阿片类药物引起的慢性痛觉过敏（Hirota 2011）。它的优点包括它不会引起呼吸或血流动力学抑制，因此它对休克患者很有用（Eikermann 2012）。其不良反应是剂量依赖性的，包括流涎、恶心和呕吐、生动的梦境、视力模糊、幻觉、噩梦和谵妄。由于其解离作用，氯胺酮被证明可用于严重烧伤患者或具有大量侵入性设备和程序的患者的疼痛管理。它也可以安全地用于颅内高压患者。
虽然维持镇静是危重患者常用的方法，但它本质上是有害的。这种干预与患者虚弱、谵妄、机械通气天数增加以及住院天数和 ICU 住院天数增加有关（Nedergaard 2022）。但是，在某些特定情况下可能需要。维持镇静的适应症包括以下（Reade 2014）：
中度至重度急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。
颅内高压（例如，严重的创伤性脑损伤并发占位效应）。
癫痫持续状态（当对一线或二线治疗无反应时）。
考虑腹部隔室综合征、连枷胸和需要大手术或无法进行局部麻醉的患者。
如果选择镇静剂，强烈建议根据患者情况根据预定目标滴定药物剂量，并持续监测。有几种方法可以监测危重病人的镇静状态；RASS 量表是用于此目的的最广泛的工具。如果特定患者有深度镇静指征（例如，ARDS 或难治性颅内高压），建议将其保持在 <-3 水平。但是，如果只计划了最低限度的镇静（例如在撤机方案下的患者），则将水平保持在 0 到 -1 是合理的。很难找到维持适度镇静的理由（RASS 2 至 3）。有不同的技术镇静监测器，例如单侧或双侧双谱指数 (BIS)，（表2 ），他们确实可以提示额外的费用。
ICU 成人患者的疼痛、激动/镇静、谵妄、不动和睡眠障碍 (PADIS) 指南支持丙泊酚和右美托咪定作为首选镇静剂。不推荐苯二氮卓类药物作为维持镇静剂，因为它们与谵妄有关（Devlin 2018）。氯胺酮也可能被视为危重患者的镇静剂，甚至对休克患者显示出益处，包括降低低血压和心动过缓的发生率（Umunna 2015）。
与丙泊酚相关的血流动力学变化可能包括心肌抑制、心动过缓和低血压。必须考虑到丙泊酚提供高达每毫升 1.1 大卡的热量；因此，它可能会导致高甘油三酯血症、胰腺炎或过度喂养。关于右美托咪定，该药常引起心动过缓，也可能导致休克患者的低血压；尽管如此，它的安全性似乎优于其他镇静剂，甚至与感染性休克患者的血流动力学稳定性更高有关。不幸的是，尽管许多建议不鼓励使用苯二氮卓类药物，但咪达唑仑仍然是许多医院持续镇静中最常用的镇静剂（Luz 2022）。建议考虑使用抗精神病药物，
需要强调的是，必须尽快解决导致患者需要镇静的情况，并在病程早期进行唤醒试验，以提示及时出院，每天重复一次，直到患者可以安全地退出机械通气。这个过程与更少的 IMV 天数和更少的 ICU 停留天数相关。
神经肌肉阻滞剂 (NMB) 在重症患者中很常见，尤其是在 ARDS 治疗过程中。它的适应症是有限的，并且这种方式与几种不良反应有关，例如静脉血栓栓塞、危重病肌病、瘫痪期间的患者意识、自主神经相互作用、压疮、角膜溃疡和残余效应。
ICU 中 NMB 的适应症包括：
快速程序性插管 (RSI)
中度至重度 ARDS
考虑颅内高压、难治性哮喘持续状态、镇静失败，以及暂时降低腹内高压 (IAH) 患者的腹内压等 (De Laet 2007)。
美国麻醉医师协会 (ASA) 建议使用 NMB 来减少插管尝试次数，从而降低直接喉镜检查期间气道损伤的风险 (Apfelbaum 2013)。罗库溴铵是唯一适用于 RSI 期间诱导和插管的非去极化药物。
注册关于 IMV 治疗中度至重度 ARDS 患者的管理，荟萃分析显示，使用顺式阿曲库铵输注可降低 ICU 的死亡率（Ho 2020）。最近，因 COVID-19 导致呼吸衰竭接受IMV的患者超过 48 小时（Li 2021），如果在持续输注的情况下，则显示出更大的效用。顺式阿曲库铵的主要优势在于其通过霍夫曼消除进行代谢，这可以在撤药时迅速消除其影响。此外，它不依赖于肝或肾净化。将 顺式阿曲库铵和低潮气量结合使用的策略可以降低死亡率，这很可能是由于减少了不同步事件并提高了肺顺应性和功能残气量，
在急性脑损伤的神经危重症患者中，建议使用 NMB 以减少颅内高压的发作次数；但是，该建议的证据水平较低（Renew 2020）。其主要作用依赖于减少与呼吸机的不同步事件、咳嗽和任何其他可能导致 Valsalva 动作的情况（Steingrub 2014）。在患有腹内高压和腹腔室综合征的患者中，NMB 也被建议通过放松腹部肌肉来增加腹部顺应性 (Malbrain 2005)。尽管如此，在这方面缺乏确凿的证据。
还有其他神经肌肉阻滞剂（NMBA），目前不推荐作为首选药物；但是，它们在特定场景中的使用可能是合理的。在需要 NMB 的 ARDS 患者中，也可以使用维库溴铵、阿曲库铵或泮库溴铵，尽管有延长神经肌肉松弛的风险，从而增加副作用。此外，当罗库溴铵不能用于 RSI 时，也可以考虑使用琥珀胆碱，这是一种超短效的去极化 NMB，尽管存在高钾血症甚至恶性高热的风险（Zamarrón-López 2019）。
四组神经刺激 (TOF) 是一种用于监测 NMB 的工具。<0.7 的值被认为是足够的肌松效应（Murphy 2010）。最近的一项研究比较了使用 NMB 的三种策略（固定剂量的顺式阿曲库铵；仅基于 TOF 的滴定和呼吸机同步方案），结果表明，与 TOF 相比，使用呼吸机同步进行顺式滴定的方案所需的药物显着减少-基于滴定和固定给药方案（DiBridge 2021）。
有几个因素会影响 NMBA 活性的持续时间：例如，同时使用利尿剂、抗心律失常药、氨基糖苷类、镁、锂，以及低钾血症、体温过低和酸中毒等某些情况，都会增加非去极化 NMBA 的效力。NMBA 效力与其起效速度成反比（即药物效力越低，给药后神经肌肉阻滞作用越快）。重症肌无力和青光眼患者对 NMB 的作用特别敏感。另一方面，由于肌膜中烟碱受体的增殖（上调），烧伤患者对 NMBA 的影响具有抗性（Murray 2016）。
镇痛剂、镇静剂和神经肌肉阻滞剂是 ICU 中常用的药物。适当的护理方案包括了解其适应症、不良反应、正确使用和选择最合适的药物，以减少危重病人的死亡率。
联系客服
