神经重症监护病房导管相关性尿路感染（CAUTI）：一项旨在确定危险因素和CAUTI发生时间的研究

导管相关性尿路感染（CAUTIs）占所有医院获得性感染的25%。由于神经源性尿潴留导致留置导尿管的使用增加，神经危重患者发生CAUTI的风险是其他患者的2-5倍。尽管神经危重症患者发生CAUTI的风险较高，但目前关于该人群的特殊性和危险因素相关数据较少。一项来自美国Florida神经中心的研究旨在确定神经危重患者群体中与CAUTI相关的特征和危险因素，研究结果发表在2020年7月的Neurocrit Care上。

https://doi.org/10.1007/s12028-020-01020-3

01

研究背景

       医疗保健相关感染（HAI）占患者总数的3.2％，而尿路感染（UTI）是HAI最常见的形式，占向美国国家医疗安全网络（NHSN）报告的HAI的40％。在重症监护病房（ICU）患者中，HAI的总体发生率较高，估计为15％，与导管相关的UTI（CAUTI）约占25％。由于存在神经源性尿潴留和留置尿液的频率较高，因此神经ICU的患者CAUTI的风险高达2至5倍。尽管存在CAUTIs特别针对神经性重症患者的风险，但存在留置导尿管的情况，很少有数据可指导护理团队了解该亚专业人群中CAUTIs的可能危险因素。识别神经特异性患者对CAUTI易感性的特征可作为预测模型的基础，该模型可帮助评估、控制和消除HAI，并可能改善患者的预后，提高工作效率并减少医院成本。这项研究的目的是确定神经重症患者出现CAUTI情况，并在出现时对其进行了评估，分析患者的的临床特征，最终目的是：深入了解神经重症患者对CAUTI的敏感性，这将为减少该人群中CAUTI发生的预测模型奠定基础。

02

研究方法

       此项回顾性单中心病例对照研究来自美国一个三级护理专用的拥有30张床位的神经ICU中，在2016年1月1日至2018年12月31日期间，每个CAUTI病例随机选择大约3个对照组（精确比率为3.2）。收集人口统计学、临床和实验室数据，包括前瞻性收集的有关尿和肠功能的数据。最终进行描述性和多变量logistic回归分析，以确定常见的患者特征、CAUTI危险因素和从留置导尿管到发展CAUTI的时间。

03

研究结果

        在纳入研究的3045例住院患者中，1045例（34.30%）在入院期间的某个时间点留置了导尿管。其中45例发生了导管相关性尿路感染（CAUTI），其发生率为1.50%，相当于每1000个导管日感染4.49例。平均而言，CAUTI患者比对照组大（66.44岁对58.09岁；p<0.0001）。除高龄外，其他危险因素还包括女性（病例组女性75.60%，男性24.20%，p<0.0001），神经重症监护室住院时间延长（病例组18.31天，对照组8.05天，p=0.0001）和大便失禁（OR=3.73，p=0.0146）。CAUTI患者更常被诊断为蛛网膜下腔出血，并伴有高血压（HTN）、血管痉挛和糖尿病。平均到CAUTI时间为6天，对于需要两次或两次以上置管的患者，出现较早的峰值。大便失禁的存在与CAUTI的发生有明显的关联。

04

研究结论

        大便失禁、高龄、女性、神经重症监护室住院时间较长以及合并有高血压病和糖尿病等疾病与神经危重患者的导管相关性尿路感染（CAUTI）有关。置管后平均到导管相关性尿路感染（CAUTI）时间为6天，如果更频繁地置管，则发生更早。 

讨论及体会

       在这项为期3年的单中心病例对照研究中，对NICU中的CAUTI进行了研究，发现年龄61-80岁、女性、LOS> 10天、大便失禁和神经重症患者的CAUTI发展显着相关。可以确定的其他重要危险因素是SAH的初步诊断，HTN和糖尿病的二次诊断以及血管痉挛的发生。平均到达CAUTI的时间仅为6天，而在入院的最初5天之内需要放置一根以上导尿管的患者导致了CAUTI的早期发生。在发生CAUTI之前使用抗生素并未带来独立的风险或保护因素。

      先前有研究已经描述了住院时间，年龄和性别与CAUTI风险之间的关系，而本研究对NICU的研究证实了这些发现。HTN和糖尿病是确定为CAUTI的可能危险因素。糖尿病对免疫系统的影响是已知的原因之一，对于HTN，其关联性尚不明确，本项研究人群中缺乏有关此诊断的编码的详细信息，以及缺乏HTN基线控制水平的数据，可能会妨碍解释。对于SAH，本研究数据与先前对SAH患者的发现一致，这表明SAH诊断本身可能不会增加CAUTI风险，而是会因住院时间延长而增加风险，长期留置尿管，严格控制进、输出量，以达到正常血容量，尤其是在脑血管痉挛的情况下。在先前的参考研究中发现了相似的结果，其CAUTI率为20.7 / 1000导管。同时本研究发现大便失禁的存在，CAUTI的时机以及接受多于一个留置导尿管的患者的早期风险是以前未知的因素，并且具有特异性。本研究病例组中超过80％的患者患有大便失禁，通常与神经源性肠和/或药物相关的腹泻有关。通常，针对大便失禁患者的国家护理指南建议，在24小时内出现3次稀便/水样便后，使用外部直肠囊或内部FMS进行粪便控制。本研究数据表明大便失禁与CAUTI发生之间存在关联，对于一般需要留置导尿管的重症神经疾病患者，尤其是在有CAUTI风险的情况下，这种一般性推荐可能不是最佳或可行的方法。早期控制排便可能会降低CAUTI发生率。

       本研究CAUTI时间数据也是对NICU人群中有关CAUTI的新知识的重要补充。虽然在以前的数据中发现较长的LOS是与CAUTI相关的因素，但本研究的数据显示，有一部分患者在早期发展为CAUTI，反复留置导尿管是危险因素。这不仅可以帮助临床医生提高警惕，还可以建议采取主动而不是反应性的粪便控制措施，并且在此群体中还可以进一步避免留置导尿管。

        另一个考虑因素是留置尿管时，UA中白细胞（WBC）计数增加可能是发生化学性炎症，这并不一定意味着感染。本研究中，进行尿液培养并最终导致CAUTI诊断的最常见症状是非特异性的，如发热（53%）和白细胞计数增加（18%），这些症状通常出现在没有感染的神经危重患者中。导管在6-7天后的定植，尤其是在大便失禁的情况下，是另一个没有得到很好研究的问题。在我们的研究中，一些受试者的定义是CAUTI，但UA为阴性，这表明尽管使用了NSHN定义，但这些都是定植标本而不是真正的活动性感染。调整培养方法可能有助于避免将定植性导管归类为急性感染，并在可能不需要时开始抗菌。

      本研究通过病例对照研究设计，可以比较同一单位人群中无CAUTI的患者与患有CAUTI的患者的比较，因此消除了单位专科实践对导管患者的潜在影响。由于对照是从与病例相同的人群中选择的，因此研究中没有选择偏倚，并且他们的选择与所关注的危险因素（例如年龄，性别，诊断，医院服务水平，居住地）的存在与否无关。局限性包括留置导尿管的当地实践模式，包括使用频率、插入护理方案、无法对尿潴留与尿失禁作为可能降低导尿管使用率的因素进行评论，本数据缺乏粒度，无法更深入地了解血管痉挛和脑水肿等亚诊断的具体影响。未来需要进行前瞻性研究，以确定纳入这些因素的预防方案的影响。

译者简介