一：病因（见上篇）
二：发病机制（见上篇）
三：临床表现（见上篇）
四：辅助检查（见上篇）
五：诊断（见上篇）
六：治 疗
（①首先针对病因（病毒性抗病毒，酒精性戒酒、停用肝损害药）及发病环节治疗；②支持及对症治疗）
1：病因及发病环节治疗
①抗病毒：可逆转肝纤维化及早期肝硬化。
代偿性乙肝肝硬化者HBV DNA≥10X4copies/ml或＜10X4copies/ml（可检测到数值）但ALT升高应抗病毒；失代偿乙肝肝硬化：HBV DNA阳性就应抗病毒。首选抗病毒强低耐药核苷类似物，如恩替卡韦，须长期甚至终生服药。代偿期肝功能好的应严密监测下也可选择干扰素，疗程1年。
代偿性丙肝肝硬化抗病毒用干扰素联合利巴韦林，但应减少剂量。
②抗纤维化：可用活血化瘀软坚有抗纤维化作用中药：丹参、桃仁提取物、虫草菌丝、丹参与黄芪的复合制剂扶正化瘀胶囊和复方鳖甲软肝片。
③肝移植：适应症：各种原因终末期肝硬化病，Child-Pugh肝功能分级标准评分＞8分，并有以下一种情况者。①顽固性腹水②不能控制的门脉高压性出血③发生过自发性腹膜炎④反复发作性肝性脑病⑤不可逆的影响生存质量的肝外表现如肝肺综合征、顽固性瘙痒等。禁忌症：①不能控制的全身感染如HIV阳性。②肝外恶性肿瘤及晚期肝恶性肿瘤。③吸毒、酗酒、不能依从术后免疫抑制剂者。
2：支持治疗：
营养疗法可降低病残率死亡率，没并发症的肝硬化每日热量为30-40kcal/（kg.d），蛋白质1.-1.5g/（kg.d）；营养不良者40-50kcal/（kg.d），蛋白质1.-1.8g/（kg.d）。给予高维生素、易消化食物，可食：瘦肉、河鱼、豆制品、牛奶、豆浆、蔬菜和水果。禁食坚硬粗糙食物。
3：对症治疗：
（一）腹水：
发生机制：①门静脉高压（主因和始动因素）和门静脉、肝静脉血栓加重门脉高压（加重因素）。②低蛋白血症血浆渗透压降低。③内脏动脉扩张有效动脉循环血量下降激活交感神经、肾素血管紧张素醛固酮系统，造成肾血管收缩及水钠潴留。④腹腔腹水感染引发炎症导致毛细血管通透性增加腹水增加。
治疗目的：可减轻腹水和下肢水肿带来的不适并防止腹水带来的并发症：自发性细菌性腹膜炎（SBP）、脐疝破裂及发展为肝肾综合征。
①一般治疗：
a）：控制水、钠的摄入：细胞外液在体内潴留量和钠的摄入与排泄平衡相关。钠摄入多于排出腹水增加、相反腹水减少。轻度钠潴留者钠摄入量限制在88mmol/d（5.0g食盐）可达到钠负平衡，用利尿剂时可适当放开钠的摄入以尿钠排出量为给药指导，轻中度腹水在限钠和卧床休息可自行消退。稀释性低钠血症（＜125mmol/l）者，应限制水摄入（800-1000ml/d）。（尿钠指测定24h尿液中钠离子浓度，正常参考值：130～260mmol/24h。1g氯化钠≈17.6mmol）（监测体重、肾功能电解质、24小时尿钠尿钾排出量，指导用药剂量）。
b）：利尿剂的应用：经限钠及卧床休息腹水不消退者需用利尿剂，因肝硬化时血浆醛固酮增高，首选醛固酮拮抗剂-螺内酯，起始60-100mgqd、早上顿服。据反映（称体重计尿量）每4-5天增加60-100mg，直到最大剂量400mgqd。可合用袢利尿剂呋塞米，起始20-40mgqd，可增加至160mgqd。小剂量开始、服药后体重下降为有效（无水肿者每天减轻体重500g、有下肢水肿着减轻1000g/d）。利尿剂副作用有体重减轻过度、肾功能及电解质恶化、肝性脑病、男性乳房发育等。如出现肝性脑病、低钠血症（＜120mmol/l）、肌酐＞120mmol/l应停用利尿剂，可用胶体或盐水扩容。但需避免24h血钠上升＞12mmol/l。同时避免用非甾体消炎药、ACEI及ARB类药物，影响肾功能后导致利尿剂效果不佳。
c）：提高血浆胶体渗透压：低蛋白血症者每周定期输白蛋白提高血浆胶体渗透压促进腹水消退。
②难治性腹水的治疗：
定义：对大剂量利尿剂（螺内酯400mg呋塞米160mg）无反应（无体重下降）或小剂量利尿剂就出现低钠、高钾、肝性脑病等情况。
治疗：
（一）寻找并治疗引发腹水加重可逆病因：纠正细菌性自发性腹膜炎、门静脉肝静脉栓塞及未经治疗的活动性肝病。
（二）无引发腹水加重的可逆病因时：
（1）应用高选择性血管加压素2型受体拮抗剂加速水的排出：顽固性腹水伴低钠血症者存在抗利尿激素分泌过多，应用高选择性血管加压素2型受体拮抗剂（托伐普坦15mg/d）加速水的排出并提高血钠，15mg/d起始可逐渐加量至60mg/d，据血钠水平调整剂量避免血钠升高过快。血钠正常者也推荐实用。
（2）收缩内脏动脉增加有效动脉循环血浆抑制交感活性及肾素血管紧张素醛固酮系统：特利加压素为为内源性加压素的合成类似物，其主要作用为缩血管和抗出血。使用特利加压素后，内脏区域的血流量明显下降，导致肝脏的血流量和门静脉压下降治疗顽固性腹水。1～2mg、q12h缓慢静推，有效者应用5-7天，无效可增加为1～2mg、q6h，停药反复者可重复应用。
（3）直接排放或转流腹水：①排放腹水合并输入白蛋白：对于顽固性大量腹水，如无其它并发症（肝性脑病、上消化道出血、感染）、无出血倾向（INR＜1.6、血小板＞50X10.9/L)可1-2小时内抽排腹水4-6L，同时每升腹水补充白蛋白4-8g，以维持有效血容量，阻断RAAS系统激活。一次排放腹水后仍有腹水可重复进行，此方法腹水消除率96.5％，排放腹水后用螺内酯维持治疗。②腹腔—颈静脉转流术：不能做TIPS和肝移植者可考虑此术。
（4）减轻门脉高压：①经颈静脉肝内门体分流术TIPS：对顽固性腹水有效率50-80％，术后门脉压力下降可预防腹水复发，但支架阻塞可复发。同时可出现可逆性肝性脑病（50-70％）故目前不是首选方法。仅用于无严重肝功能衰竭、无肝性脑病、并放腹水不能解决者。②肝移植：难治性腹水一年生存率25％，故是肝移植适应证。
铁营医院急诊（李雪峰）2021.11.18（个人总结，供参考，欢迎指正）
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