脑损伤患者的机械通气：指征、类型、时机

文章来源：Mechanical ventilation in patients with acute brain injury: recommendations of the European Society of Intensive Care Medicine consensus.Intensive Care
Med.https://doi.org/10.1007/s00134-020-06283-0.

急性脑损伤患者（acute brain injury ，ABI）收入ICU后，可能需要接受通气支持治疗。ABI患者可因为气道反射能力丢失或呼吸驱动能力下降，从而更容易出现呼吸系统并发症如肺炎、AEDS。机械通气可帮助维持氧合，控制二氧化碳分压。但同时，机械通气会影响静脉回流、增加颅内压。

一、气管插管

这类患者何时进行气管插管呢？有哪些指征呢？尽管缺乏科学证据，但治疗脑损伤患者和其他危重患者的临床经验让专家们定义了一系列的插管指征，这些指征包括颅脑损伤特异性指征，也包括一般性指征诸如呼吸衰竭、循环衰竭。

• 对于急性脑损伤患者，是否气管插管取决于诸多临床因素，诸如：意识水平、躁动情况、好斗、气道保护反射缺失、颅内压增加。（强推荐）
• 如果患者昏迷，GCS评分≤8分，推荐对这类患者气管插管。（强推荐）
• 推荐对气道保护反射消失的脑损伤患者，进行气管插管。（强推荐）
• 推荐对颅内压显著升高的脑损伤患者，进行气管插管。（强推荐）
• 对有脑疝临床证据的脑损伤患者，进行气管插管。（强推荐）
• 对于脑损伤患者，如果有其他插管适应症，则推荐进行气管插管。（强推荐）
• 对严重躁动、好斗的患者脑损伤患者，进行气管插管。（强推荐）

二、无创通气

无创通气是否安全有效呢？目前关于脑损伤患者进行无创通气的证据都很低，关于无创通气无一致意见。基于目前的证据，有以下推荐。

• 对于存在高碳酸血症或高碳酸血症合并低氧血症的脑损伤患者，是否能够使用无创正压通气来进行支持治疗，目前无法形成推荐。（无推荐）
• 对于低氧血症的脑损伤患者，常规氧疗无效的情况下，建议可使用高流量鼻导管氧疗。（弱推荐）

三、机械通气方式

对脑损伤患者，如果采用机械通气，是否需要专门的参数设置？机械通气的参数包括潮气量、PEEP等指标，关于此，有以下推荐。

• 对于不合并ARDS的脑损伤患者，且患者颅内压没有显著升高，推荐其PEEP使用同一般患者。（强推荐）
• 对于不合并ARDS的脑损伤患者，如果其颅内压有显著升高，如果颅内压升高为PEEP非敏感性的（PEEP增加不影响ICP），推荐其PEEP使用同一般患者。（强推荐）
• 对于脑损伤合并ARDS的患者来说，如果其颅内压没有显著增加，推荐使用肺保护性通气策略。（强推荐）
• 对于脑损伤不合并ARDS的患者，如果其ICP没有显著增加，推荐使用保护性肺通气策略。（弱推荐）
• 对于脑损伤不合并ARDS的患者，且其ICP增加，这类患者是否需要使用肺保护性通气策略，关于此，无法形成推荐。（无推荐）
• 对于脑损伤合并ARDS的患者，且其ICP增加，是否使用肺保护性通气策略无法形成推荐。（无推荐）

总结：一旦ICP增加且呈现出PEEP相关性，则无法形成具体推荐。

四、氧分压和二氧化碳分压

对于脑损伤患者，是否需要特定的氧分压目标和二氧化碳分压目标？临床证据表明，对于脑损伤患者来说，无论是低氧还是高氧，都是有害的。对于脑损伤患者来说，特定的氧分压目标需要个体化，但专家对于氧分压目标，还是形成了如下推荐。

• 对于脑损伤患者来说，如果没有ICP显著增加，推荐其氧分压目标为80-120mmHg。（强推荐）
• 对于脑损伤患者来说，如果其ICP显著增加，其氧分压目标为80-120mmHg。（强推荐）

颅脑损伤患者的二氧化碳涉及到目标值、持续时间的问题。关于二氧化碳的证据，其等级都很低。尽管如此，专家还是对此形成了一些推荐意见。关于颅内压升高的患者，是否需要过渡通气呢？且看推荐。

• 对于脑损伤患者，如果其没有ICP显著增加，推荐其二氧化碳分压控制在正常范围，也就是35-45mmHg。（强推荐）
• 对于脑损伤患者，如果存在脑疝，推荐短期过度通气最为治疗选项。（弱推荐）
• 低于脑损伤患者合并有ICP的显著增加，是否可将短期过度通气作为治疗选项，关于此，无法形成推荐。（无推荐）