2017
No. 12
白术止泻又通便
蒋 健 上海中医药大学附属曙光医院 中医内科
新小编加盟，画风有点乱入。一起来跟蒋老师学习下白术和便便
白术味苦、甘，性温，归脾胃经；功效补气健脾，燥湿利水；主治脾虚湿胜便溏之类。但是白术对肠道具有双向调节功能，常规剂量（大抵30g以内的炒白术）有止泻作用，大剂量（大抵60g以上的生白术）反有通便作用。《伤寒论》第179条载“伤寒八九日风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。若其人大便鞭，小便自利者，去桂加白术汤主之”，是临床运用大剂量白术治疗便秘的鼻祖。《王旭高医书六种》谓“白术生肠胃之津液，大便硬是肠之津液干枯，故加白术”。现代药理研究也证明白术能增加肠胃分泌，促进肠胃蠕动[魏志军，张悦，张小惠等.重用生白术治疗虚证便秘的临床及实验研究.中国中医药科技2003，10（4）：196－197]。
笔者数年来在临床中用大剂量白术治疗便秘，有相当不错的效果，兹介绍数例如下。
张男，69岁，2006年3月17日就诊。主诉：长期排便艰难，如羊屎状，排便无力，口干，乏力，腰酸，面色萎黄，舌淡红、质润、边有齿痕，苔薄黄，脉细弦。有高血压病史。便秘属于气血两虚；治宜益气养血，润肠通便；方1：白术120g，黄芪60g，当归30g，桑椹子30g，桑叶30g，4剂。二诊（3月24日）：每日大便通畅，续服7剂以资巩固。
排便艰难无力，乏力，舌边有齿痕，面色萎黄，为气虚；大便如羊屎状，口干，为阴津不足。脾肺气虚则大肠传送无力；津枯血少则肠燥，水浅舟自停。大剂量白术加大剂量黄芪健脾补气，当归、桑椹子补阴血且有润肠作用；因肺与大肠相表里，桑叶清上焦之热，“开天气以通地道”，肃肺以布津液而通便，《新修本草》谓其能“除脚气、水肿，利大小肠”。全方药味少而剂量大，力专效宏。
或谓是案所用当归、桑椹子、桑叶均有一定的通便作用，难以独归功于白术。请再看下案。
王男，65岁， 2006年9月22日就诊。主诉:便秘2年余,历经他医化湿、润肠通便以及大黄等泻下药治疗效果不明显，常自用开塞露助便。刻下3日以上无便意，口干，目糊，舌淡红，苔厚白腻，脉细弦。便秘属于湿阻气滞；治宜化湿通便；自拟二术汤：白术120克，苍术30克，3剂。二诊（9月26日）：患者次日上午服药，下午即大便，之后明显有便意，大便通畅，自诉数年来未曾有此舒坦感，苔白腻有始化之象。原方加决明子30克，继服10剂。此后以上方逐步减量持续服之，大便保持通畅。
患者的特点是便秘日久，苔厚白腻。《温病条辨》有云：“湿凝气滞，三焦俱闭，二便不通……”，说明湿阻气滞，津液不能正常输布，可致肠道传化糟粕失常。由于患者在他处历用各种通便药无效，连大黄亦毫无效果，故另辟蹊径，自拟二术汤燥湿健脾，湿除气机宣畅，大便自通。
”
此外，还可参见万丽艳之“蒋健医师临床验案之特色（上海中医药杂志2002（3）：27-28）”一文中的便秘案，记载了使用大剂量白术治疗的经过。
大剂量白术所治便秘应选气虚无便意，或湿阻气滞，或肠枯津少者。部分患者诉服用大剂量白术后，有满腹躁动肠鸣的感觉，也许是促进了肠道蠕动的缘故。
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