急性动脉栓塞(Acute arterial thrombosis，AAT)是指外源性、或自心脏或近心端大动脉壁脱落的、或身体其他系统器官组织来源的内源性栓子随动脉血流冲向远侧，堵塞直径小于栓子的动脉而造成血管闭塞，导致远端肢体或内脏器官的急性缺血，甚至坏死的一种病理过程。此病起病急，发展快，若不及时治疗可导致截肢等肢体残疾，甚至危及生命。因此，及时诊断并采取有效的治疗方法至关重要。随着介入诊疗技术的发展，血管介入诊断也成为了诊断急性动脉栓塞的金指标，血管腔内治疗也已成为及时救治急性动脉栓塞的主要手段。本文就我院周围血管科近年来有关急性肢体动脉栓塞的病例做以下分析，以为急性肢体动脉栓塞的介入治疗提供临床资料。
1．资料与方法
我科自2009年1月至2014年5月收治的78例、84个肢体（上肢7个；下肢77个）
急性肢体动脉栓塞患者，其中，男41例，女37例，年龄26-85岁，平均65.6岁；发病时间3小时-13天，平均4.2天；伴发疾病：动脉粥样硬化症57例，心房纤颤42例，风湿性心脏病7例，高血压34例，糖尿病14例，冠心病19例，心肌梗死6例，脑梗塞11例，静脉血栓栓塞症3例，先天性心脏病4例；并发疾病：横纹肌溶解症16例，肌源性肾病6例，肌源性肝病3例，肢体（指/趾）坏死8例。
1.1. 专科资料：
本组病例首发症状均有明显的急性动脉缺血症状和体征，即5P征（疼痛、无脉、苍白、麻木和运动障碍），16例患肢紫绀，或有花斑。所有患者均经下肢血管超声检查，或血管造影确诊。
根据阻塞部位分为：髂股动脉52例，腘动脉19例；腋动脉2例，肱动脉5例；肾动脉2例；肠系膜动脉3例；腹腔干2例。根据发病到就诊的时间分为：≤6h 7例；≤3天 39例；≤7天 21例；≤14天 11例。
缺血严重程度分级(见表1)：本组病例下肢动脉缺血严重程度的临床分级分为I-Ⅳ四级（见表1）。 I、Ⅱ级下肢缺血：有下肢冷感和不同程度疼痛，皮肤无明显发绀，足趾可自由活动；I级缺血患者，足背或踝部内侧可触及微弱动脉搏动或者可见多普勒检查信号；Ⅱ级缺血患者，以上动脉搏动不能触及，多普勒检查该动脉信号未探及，但静脉信号存在。Ⅲ、Ⅳ级下肢缺血在进一步踝部血流消失基础上，感觉及运动功能不同程度受损，Ⅲ级下肢血管多普勒检查静脉信号可仍然存在，Ⅳ级缺血者静脉信号完全消失。所以，通常通过正常运动功能的存在与否划分为Ⅱ级临界危险和Ⅲ级非常危险；通过静脉多普勒检查信号消失与否区别Ⅲ级坏死前期与Ⅳ级不可逆性坏死。本组病例入院时I级缺血7例；Ⅱ级缺血36例；Ⅲ级缺血19例；Ⅳ级缺血16例。
临床疗效评价：①治愈：肢体远端动脉搏动完全恢复，疼痛消失，皮温、皮色恢复正常，肢体功能正常。血管造影显示阻塞部位血流通畅，膝下至少一支动脉灌注到足部或者肘部以远看见血流；②有效：肢体疼痛、皮温、皮色有改善，但仍有程度不等的缺血性临床表现或肢体功能障碍。血管造影显示阻塞部位血流部分通畅；③无效：肢体远端动脉搏动未恢复，疼痛、皮温、皮色无改善甚至恶化，血管造影显示患肢血运无改善，需行外科取栓术或截肢术；介入治疗期间发生死亡。
2. 方法：
采用介入溶栓治疗前排除以下情况：①有出血倾向或活动性出血者；②严重的血液系统疾病；③近期手术或外伤史(2周内)；④近期发生脑血管意外者(6月内)；⑤造影剂过敏者；⑥不同意介入治疗的患者。
介入治疗方法包括：在数字减影下（Digital Substraction Angiography，DSA）下动脉置管溶栓术、切开取栓术、血栓抽吸术、球囊扩张术和支架植入术。在本组病例中，7例为I级缺血（包括2例上肢动脉）,另有5例存在上述排除标准之一（包括1例上肢动脉），故行单纯动脉造影术12例；切开取栓术4例（其中行覆膜支架植入1例）；置管溶栓术49例（包括5例上肢动脉）；置管溶栓术+血栓抽吸术5例（包括1例上肢动脉）；置管溶栓术+Fogarty取栓导管取栓术1例；置管溶栓术+血管腔内成形术11例（球囊扩张术4例，球囊扩张+支架植入术7例）。
2.1 动脉造影术：
局麻下采用Seldinger技术经健侧股动脉穿刺，插入4F或5F血管鞘，上肢动脉病变者，先用猪尾导管行主动脉弓上造影，了解患侧腋动脉及上肢动脉情况后，选择性患侧上肢动脉造影；下肢动脉病变者，用猪尾导管行腹主动脉下段造影，了解双侧髂动脉及患侧股动脉的情况后，置换Cobra或RH导管行超选择性患肢动脉血管造影，了解阻塞的位置、形态、范围、侧支循环及流出道等情况。然后在导丝导管相互配合下进行阻塞段血管导丝导管穿通术，对阻塞段以远的动脉行血管造影，再次了解流出道通畅情况。经导管注人肝素3000U，以后每隔1小时补充1000U肝素直至手术结束。
下肢动脉造影显示明确的阻塞界断面，且阶段平面主要在髂股动脉或腋动脉，阻塞远端大量血栓形成者，根据术者的经验，行Fogarty取栓导管取栓术，或选择腔大壁薄的导管，用10ml注射器抽栓，或者手术取栓，造影显示阻塞仍存在或以远血管仍然大量血栓，甚至新的血栓形成，则用多侧孔溶栓导管的灌注段深入血栓内，行置管溶栓术。若造影显示阻塞段位于腘动脉(膝下3支动脉均未显影)，则采用导丝和直头溶栓导管直接机械性扩张，将导管向下插入至血栓深处，也行置管溶栓术。
2.2 置管溶栓术：
上多侧孔溶栓导管的灌注段深入血栓内，经导管快速推注生理盐水50-100ml+尿激酶25-50万IU；连接肝素盐水维持导管通路。送入病房后，导管接微量泵继续以5mg/h泵入盐酸替罗非班，2次/天；或微量泵每24h持续缓慢滴注生理盐水500ml+尿激酶50万U。连续1-6天，（溶栓时间不超过7天）。必要时加用硝酸甘油及罂粟碱等扩血管治疗。术后间隔24-48小时行动脉造影1次；显示血栓溶解，血管再通后拔管。溶栓过程中，如纤维蛋白原(FIB)<100mg／dl，停止溶栓，立即复查。动脉造影复查中发现血管存在固有狭窄或闭塞时则进行经皮血管腔内成形术，出现影响血流的动脉夹层和球囊扩张效果不理想(残留狭窄≥50％)时则进行支架置入，或直接支架植入。溶栓期间常规低分子肝素皮下注射，速避林4100u，q12h，3～7天后改为阿司匹林100mg>
3. 结果
3.1 髂股动脉组：
置管溶栓后12～96h，35例患者感到患肢疼痛减轻甚至消失，小腿及足趾部皮温变暖，皮色逐渐转为正常，患肢股(肘)、腘（桡）动脉搏动恢复，患肢足背动脉或胫后动脉的搏动因可能存在基础病变而表现不一。11例肢体疼痛、皮温、皮色均有改善，但仍有程度不等的缺血性临床表现或肢体功能障碍。血管造影显示阻塞部位血流部分通畅，其中3例阻塞部位仍存在60-90％残余狭窄，行PTA治疗。4例患者在置管溶栓72-96h后，患肢远端动脉搏动仍未恢复，疼痛、皮温、皮色无改善，血管造影显示股浅动脉下段阻塞段未开通，腘动脉及膝下3支均为未显影1例1支血管通过纤细侧枝显影，转外科手术切开取栓，患肢虽保存但出现运动功能障碍。2例合并肠系膜动脉栓塞，其中1例治疗期间因消化道大出血，最终急性心功能衰竭而死亡，另一例因肌源性肾病、肌源性肝病及肢体坏死而多脏器衰竭而死亡。
3.2 腘动脉组：
6例置管溶栓后32～124h后，患者患肢疼痛减轻，小腿中上部皮温及皮肤颜色基本转为正常，造影显示膝下3支至少1支基本通畅。7例置管溶栓后24～136h，患者患肢疼痛减轻，小腿中上部皮温变暖，但足踝及足趾部皮温仍较低，7天后皮肤颜色又逐渐转为正常。6例入院时患肢紫绀，或有花斑，并有不同程度横纹肌溶解症、肌源性肾病和/或肌源性肝病，水化及肝肾治疗基础上，置管溶栓后48～144h，其中4例患者患肢疼痛略减轻，小腿中上部皮温较前变暖，足踝及足趾部皮温仍较低甚至冰冷，其中2例足趾部局部皮色加深，呈紫红色，转外科截肢治疗；2例放弃治疗。
4 讨论
4.1 急性动脉栓塞治疗方法：
AAT的治疗方法包括介入治疗(导管直接溶栓或经皮机械性血栓清除术后辅助导管溶栓、血管成形术或支架植入术)、外科手术(血管切开取栓或Fogarty球囊导管取栓和旁路移植术等。几个多中心、前瞻性、随机试验(TOPAS和STILE试验)对动脉导管直接溶栓和外科手术治疗AAT的疗效比较结果显示，两种治疗方法的效果相似，并且溶栓治疗不仅明显降低了死亡率和截肢率，而且又同时避免了手术的风险，所以推荐为治疗AAT的新的主要手段。
4.2 急性动脉栓塞后缺血时间与疗效关系：
影响溶栓治疗疗效的因素很多，如就诊时间早晚、血栓的部位、血栓的性质和长度、外周动脉的基本条件、溶栓的方法、合并疾病及既往疾病等。其中时间是影响ALI预后的主要原因，缺血发作与接受治疗之间的时间直接影响保肢率和死亡率, 发病后就诊发病时间越晚，保肢率越低。但研究报道显示，亚急性、慢性动脉缺血病变应用溶栓治疗仍然有效。本组32例发病时间超过3天，其中11例超过7天。但26例经介人溶栓治疗取得较好的治疗效果。16例就诊时患肢紫绀，经溶栓治疗后，3～12天皮色又逐渐转为正常，无肢体坏死；6例出现运动功能障碍，均为入院时肢体已经出现不同程度坏死患者。此结果进一步支持和证实了发病时间越短，救肢率越高；发病时间到血运重建的时间对减低肢体的坏死和保存肢体功能有着重要的意义。然而，此结果同时提示，发病时间长并不是介入治疗、甚至溶栓的绝对禁忌证。如果患者入院时肢体已经可疑坏死，而行外科手术也无法降低截肢平面时，尽管介入治疗不能挽救已坏死的肢体，但可了解血管阻塞平面、降低截肢平面、减少肢体功能的缺失。
4.3 急性动脉栓塞缺血分级与治疗的选择：
评估缺血的严重程度有利于选择干预预手段且至关重要．也影响到治疗的结果。在患者入院时对缺血程度进行分类。持续性疼痛、感觉缺失、足趾肌肉无力都是判断患者肢体是否处于丧失危险中的最重要特征。肌肉倡直、痛觉异常、被动运动、疼痛都是严重缺血的晚期征象，预示组织坏死。I级的下肢缺血不需要立即手术，可在超声或造影确诊后药物治疗，可给予溶栓、抗栓、扩管、对症等处理。Ⅱ、Ⅲ级的下肢缺血需要紧急手术或溶栓治疗；溶栓治疗推荐于肢体缺血临界危险状态，非常危险时尽可能快地采取导管取栓术、血栓抽吸或切开取栓等，并进一步置管溶栓治疗。Ⅳ级不可逆坏死则提示患肢已经不可挽救，目前国内外学者推荐，直接截肢而不要尝试恢复血流。
4.4 急性动脉栓塞部位与治疗的选择：
因为中小动脉结构和敏感度的不同，所以血栓栓塞的部位不同，治疗的策略选择和程度也会不同：栓子是顺着大动脉血流到达与其管径相同的动脉处停顿导致动脉栓塞，最为常见的栓塞部位是下肢中小动脉，这类动脉中层的主要结构是平滑肌，故又称为平滑肌动脉，一方面血管平滑肌细胞功能的活动受外来神经支配以及受扩散到各细胞的激素影响，另一方面动脉平滑肌细胞数目的不同，对各种神经体液刺激敏感度又不同。所以，研究报道，膝下动脉更易受到多种外界刺激而导致动脉痉挛，远端组织有效血液灌注量会进一步降低，加重组织缺血。因此，对于急性下肢动脉血栓的取栓范围，以股浅动脉至胭动脉近端为宜。而增加环膝关节网的血供；而一般情况下并不主张行膝下动脉栓塞取栓术，此处血管极易发生痉挛和动脉内膜机械性损伤。一旦引起炎症刺激导致的动脉痉挛和血栓形成，其缺血更加恶化。该理论也得到相关研究的支持。
4.5 急性动脉栓塞栓子的性质与治疗选择：
造成AAT的病因不同，其治疗效果和预后亦有不同。急性栓子栓塞多是心源性栓子或斑块嵌顿在血管内后，栓子远端或近端继发血栓形成，临床专家认为该类栓子对溶栓剂不敏感，Mutirangura等建议24小时内外科取栓可获得满意的疗效，超过24d时外科取栓血管再通率为43．9％，治疗有效率为58．3％。对急性栓子栓塞伴有动脉内急性血栓形成者，目前建议导管直接溶栓为首选治疗。由动脉粥样硬化闭塞症并急性血栓形成者，发病前存在血管慢性阻塞，动脉侧支形成较多，对急性缺血耐受力较强，为溶栓赢得时间，所以介入导管溶栓也是此类型ALl的首选治疗。此外，如前所述，选择介入治疗还是外科手术治疗等治疗方式，除要考虑血栓性质和病因外，还要考虑血栓的阻塞部位，阻塞的部位可预示介入治疗的效果。在该病例报道中，此类急性血栓栓塞在髂股动脉，伴发大量血栓形成者，在溶栓治疗观察仍存在管腔局限性狭窄或闭塞采取者PTA；若不伴有大量血栓形成，可考虑直接支架置入PTA。尽管PTA有使栓子或血栓碎裂至远端造成二次栓塞或垃圾角的可能，但远端栓塞大部分可通过继续保留导管溶栓、扩血管和改善微循坏而缓解症状。
作者：范粉灵 田红燕 马强 张军波 孟燕 魏峰 耿洁
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