三、经验性治疗指征
（一）CAP 借鉴国际经验并结合我国实际情况，对于因严重CAP住院且有感染CA-MRSA（社区相关性MRSA）危险因素的患者，当已涵盖苛养菌、非典型致病原，特别是也包括肠杆菌科细菌的治疗无效时，可考虑进行经验性抗MRSA治疗。严重CAP的定义为肺炎伴如下情况之一：①需进入ICU治疗；②胸部影像学检查表现坏死或空洞浸润；③伴有脓胸。当病原学检查排除MRSA（金黄色葡萄球菌）时应停用经验性治疗。
（二）HAP(医疗护理相关性肺炎) 近年来，HA-MRSA的流行病学发生了变化，一是由MRSA引起的感染比例不断增加，二是需要通气支持的患者增多，由MRSA引起的VAP预后更差。因此，在肺炎患者具有下列危险因素时应考虑到MRSA感染的可能，需要结合临床表现、影像学改变及呼吸道分泌物镜检结果，必要时选择针对性试验治疗：①长期住院特别是长期住ICU，或来自护理院或长期护理机构的患者，或近90d内曾住院≥2次以及在门诊接受化疗、透析和伤口处理者；②年龄≥65岁；③晚发性VAP，特别是机械通气治疗≥7d；④近3个月内接受抗菌药物治疗，特别是应用第三代头孢菌素或氟喹诺酮类；⑤流行性感冒、糖尿病、肾功能衰竭、颅脑创伤、昏迷并发肺炎；⑥下呼吸道分泌物涂片镜检可见到较多革兰阳性球菌；⑦严重脓毒症或脓毒症休克。
四、抗菌药物治疗
对于HA-MRSA、HCA-MRSA肺炎或CA-MRSA肺炎，推荐静脉应用万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁或利奈唑胺治疗。
（一）万古霉素 目前依然是治疗MRSA感染的一线药物。成人剂量：通常为1g（或15～20mg/kg），静脉用药，1次/12h，要求谷浓度达到15～20mg/L（AUC/MIC≥400），特别是HAP（含VAP）患者。美国IDSA制定的临床实践指南中推荐，对于肾功能正常患者，剂量为15～20mg/（kg·次）（实际体重），单次剂量不超过2g，1次/8～12h；对于严重感染，可给予25～30mg/kg（实际体重）负荷剂量，供同道们参考。儿童剂量：40mg/（kg·d），静脉用药，4个月至5岁，分次，1次/6h；2～18岁，分次，1次/8h；或15mg/（kg·次），静脉用药，1次/6h。
虽然2002年美国报道了万古霉素耐药的金葡菌临床分离株，但发生率一直很低，更多的是万古霉素中介（以及异质性中介）金葡菌的出现，导致万古霉素MIC升高的菌株不断增多，而万古霉素治疗时MIC＞15mg/mL的病死率明显高于MIC＜15mg/mL者。因此，监测万古霉素谷浓度是指导剂量调整最精确和最实用的方法，有条件时应在第4次或第5次给药之前测定血药浓度稳定状态下的血药谷浓度。如果临床分离株对万古霉素的MIC≤2mg/mL，应根据临床治疗反应和微生物清除状况决定是否继续使用万古霉素，反应好可继续使用并严密随访，如果反应差则应更换其他药物。万古霉素与夫西地酸、利福平、磷霉素或氨基糖苷类抗生素联合治疗已应用于临床，其中以万古霉素联合利福平的临床疗效更好，但总体来讲，联合治疗的疗效尚缺乏循证医学证据，有待进一步验证。
（二）去甲万古霉素 是我国研制的糖肽类抗菌药物，其作用、不良反应与万古霉素相当。成人剂量：0.8～1.6 g/d，静脉用药，分2～4次给药。儿童16～32 mg/（kg·d），静脉用药，分2次给药。
（三）替考拉宁 其特点与万古霉素类似，但由于该药的血清蛋白结合率高，需要给予负荷剂量。成人剂量：负荷剂量400mg（或6mg/kg），静脉用药，1次/12h，连用3个剂量；维持剂量400mg（或6mg/kg），静脉用药，1次/d。儿童剂量：2个月以上的儿童，负荷剂量为10mg/kg，静脉用药，1次/12h，连用3个剂量。维持剂量：严重感染和中性粒细胞减少者10mg/kg，中度感染者6mg/kg，静脉或肌肉注射，1次/d。＜2个月的婴儿：第1d负荷剂量为16mg/kg，只用1次；维持剂量：8mg/kg，1次/d，静脉滴注时间≥30min。值得注意的是，我国医生在临床应用过程中通常忽视给予负荷剂量的替考拉宁，这是影响其临床疗效的重要原因之一。
（四）利奈唑胺 具有更好的药代动力学特征，尤其对危重患者，口服生物利用度高（90%）。成人剂量：600mg，静脉或口服，1次/12h。12岁以下儿童剂量为10mg/kg，静脉或口服，1次/8h，总剂量不超过600mg/次。利奈唑胺的优点是肺组织浓度高，虽然国外已经有对其耐药MRSA菌株出现，但敏感度仍高达99%以上，我国尚未发现耐利奈唑胺的MRSA菌株。
值得注意的是，我国MRSA分离株主要是HA-MRSA分离株，对红霉素和克林霉素耐药率高，我国HAP临床调查结果显示，MRSA对克林霉素的耐药率高达100%，故不建议用于HA-MRSA肺炎的治疗。目前临床上常见的抗MRSA感染治疗的药物见表2。
MRSA肺炎的抗感染疗程需根据感染的严重程度决定，通常为7～21d，但一般不推荐短疗程，尤其是中重度肺炎疗程通常需要2～3周，最长可至28d。如果同时有心内膜炎和（或）骨髓炎，疗程需要4～6周。
近年来的荟萃分析结果显示，利奈唑胺、万古霉素和替考拉宁治疗MRSA肺炎，包括临床治愈率、微生物清除率、总病死率和肾损伤等方面均无明显差异。但近期一项比较万古霉素和利奈唑胺治疗HAP和HCAP的随机对照临床研究结果显示，在万古霉素按照血清浓度调整剂量的情况下，治疗随访结束时完成方案（PP）人群中利奈唑胺（95/165例）的临床疗效要优于万古霉素（95/165例）（57.6%，46.6%，P=0.042），但60d时的全因死亡率两组类似（利奈唑胺15.7%，万古霉素17.0%）。治疗结果亚组分析如按不同年龄、是否有机械通气、是否合并菌血症、急性生理学与慢性健康状态评分Ⅱ（APACHE Ⅱ）评分的高低、肺炎的类型、是否合并其他病原体感染等的最终评价也显示，利奈唑胺平均高于万古霉素约6%～15%，但差异没有统计学意义，但万古霉素肾功能损害的发生率更高（7.3%，3.7%）。对于并发脓胸的MRSA肺炎患者，抗MRSA治疗的同时应进行胸腔引流。对于确诊或可疑金葡菌严重脓毒症和坏死性肺炎者，应考虑同时静脉应用免疫球蛋白治疗，给药剂量为2g/kg，若未达到满意疗效可重复给药。除抗感染治疗外，营养支持、对症处理等对于MRSA肺炎的治疗也非常重要。
五、MRSA感染的预防
对于MRSA肺炎患者，必要时应进行床边隔离或收入单间病房。对MRSA患者进行诊疗时，医护人员应尽量戴一次性口罩和手套并穿隔离衣。
万古霉素胃肠道给药可减少ICU患者MRSA下呼吸道感染率和口咽部携带率，但考虑到对阳性球菌的抗生素选择性压力，不赞成常规使用。
皮肤软组织损伤携带或可能感染MRSA的患者进行治疗或清除细菌时，如果是莫匹罗星敏感的MRSA，推荐在全身应用敏感抗菌药物的前提下，局部使用莫匹罗星，较单独鼻部或皮肤使用莫匹罗星的清除率更高。
有MRSA定植或感染史或有MRSA定植高风险需要手术（如心脏瓣膜置换，髋关节置换）的患者，可应用糖肽类单独或联合其他药物预防。糖肽类也可用于MRSA携带者或家庭成员中有MRSA流行患者的预防。
试题：
1.当肺炎患者具有哪些危险因素时应考虑MRSA的可能？
2.简述MRSA肺炎患者的预防措施。
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