CTP参数与溶栓后再灌注出血

更多精彩等你发现!

概念

HT, hemorrhagic transformation 出血转化

PH, parenchymal hematoma 脑实质血肿

HI, hemorrhage infarction 出血性梗死

发生率*

自发性HT：0～3.4%

溶栓治疗后HT：2.4%～11%

溶栓治疗相关性HT死亡率：45%～61%

* Prediction of poststroke hemorrhagic transformation using computed tomography perfusion. Stroke, 2013.

CTP参数

CBV, cerebral blood volume 脑血容量

CBF, cerebral blood flow 脑血流量

MTT, mean transit time 对比剂平均通过时间

TTP, time to peak 对比剂峰值时间

Tmax, time to maximum 血流达峰时间

PS, permeability surface area product 渗透性表面面积

参数的绝对值范围变化很大，实际计算中多采取对侧半球的镜像兴趣区作参考，计算患侧与对侧灌注参数的相对值。

缺血性卒中后HT的病理机制

管壁缺血性损伤：脑血管闭塞时内皮细胞变性坏死，血管通透性增高，红细胞渗出；

闭塞血管再通：溶栓后继发性纤溶亢进和凝血障碍引起血栓溶解等均可导致再灌注损伤；

侧支循环建立：侧支循环开放导致再灌注后脑出血。

血脑屏障（blood-brain barrier，BBB）的破坏在HT的发生中起到关键的作用*。

局部脑组织低灌注导致的BBB破坏+血管再通是导致缺血性卒中发生HT的主要机制。

*Factors influencing haemorrhagic transformation in ischaemic stroke. Lancet Neurol, 2013.

脑血容量CBV与出血转化

CBV, cerebral blood volume 脑血容量：兴趣区内包括毛细血管和大血管在内的血管床容积；（mL/100 g）

CBV↓ HT的独立危险因素*；

CBV≤2.0 ml/100 g 不可逆缺血；

CBV≤1.8 ml/100 g 动脉溶栓后发生出血的风险较高。

*Lower pretreatment cerebral blood volume affects hemorrhagic risks after intra-arterial revascularization in acute stroke.Neurosurgery, 2008.

脑血流量CBF与出血转化

CBF, cerebral blood flow 脑血流量：单位时间内流经一定量脑组织血管结构的血流量；

性质	CBF ml×100 g-1×min-1
正常	＞20
缺血半暗带	8～20
梗死核心	＜8

动脉溶栓治疗前CBF下降与治疗后HT相关（SPECT）*；

同侧大脑中动脉供血区CBF≤13 溶栓后发生症状性HT的预测因素（XeCT）#。

* Evaluation of risk of hemorrhagic transformation in local intraarterial thrombolysis in acute ischemic stroke by initial SPECT. Stroke, 1994.

# Reduced pretreatment ipsilateral middle cerebral artery cerebral blood flow is predictive of symptomatic hemorrhage post-intra-arterial thrombolysis in patients with middle cerebral artery occlusion. Stroke, 2006.

平均通过时间MTT与出血转化

MTT, mean transit time 对比剂平均通过时间：对比剂通过脑缺血区域的速度；

对于HT的预测作用目前仍有争议；

rMTT＞1.3和机械取栓术是发生HT的独立危险因素*。

* Admission CT perfusion is an independent predictor of hemorrhagic transformation in acute stroke with similar accuracy to DWI. Cerebrovasc Dis, 2012.

F-81Y，左侧肢体乏力，向右凝视6h，未行介入治疗

a.R-MCA供血区缺失	b.R-MCA闭塞，侧枝循环差	c.R-MCA供血区梗死	d.rMTT＞1.3 总容积140ml
e.R-MCA皮层区CBV增加	f.R-MCA区CBF下降，与DWI梗死区一致	g.R-MCA梗死区MTT延长，平均rMTT = 4.3	h.24h复查CT，R-MCA前部HT

对比剂峰值时间TTP与出血转化

TTP, time to peak 血流达峰时间：对比剂注射后在局部脑组织达到最大灌注所需要的时间或残留功能达到最大值的时间；

TTP的延长：侧支循环或慢血流的结果。

TTP图像缺失（TTP map-defect）

对比剂无法通过缺血最为严重的脑组织区域；

明确区分HT高风险组和低风险组；

HT 85%；

其中22.5%的出血类型：脑内血肿＞1/3梗死面积伴明显占位效应；

无TTP图像缺失：HT 0%。

预测	敏感性	特异性
HT	100%	82.4%
占位性脑内血肿	100%	47.5%

Initial 'TTP map-defect' of computed tomography perfusion as a predictor of hemorrhagic transformation of acute ischemic stroke. Cerebrovasc Dis Extra, 2013.

渗透性表面面积PS与出血转化

PS, permeability surface area product 渗透性表面面积：对比剂进入间质的量；

由于正常BBB的存在，对比剂不会渗出至无病变的组织，PS值接近0，当BBB完整性被破坏，PS值明显升高；

早期BBB的破坏能预示HT，因此通过测量PS参数CTP可以早期评判HT风险；

PS阈值达0.23 ml×100 ml-1×min-1时对预测HT的敏感性为77%，特异性为94%；

PS值测定有望成为预测缺血性卒中HT发生的指标；

目前关于PS的报道仍只是小样本的研究，得出数值差异性较大，仍需进一步大样本研究证实其指导意义。

小结

梗塞后再灌注出血的高危CTP参数值

CBV：↓ ≤1.8 独立危险因素

CBF：↓ ≤13 （XeCT)

MTT: ＞1.3 独立危险因素

TTP: 图像缺失

PS： ＞0.23