近期AHA/ASA发表了“急性缺血性卒中静脉阿替普酶治疗的适应症及禁忌症科学性报告”。该报告就医生溶栓时临床上可能遇到的各种问题进行了非常详细的论述，并对11个争议问题进行了权威性解读。现将这11个问题的权威性解读与读者分享。
醒后卒中/发病时间不详的卒中
静脉阿替普酶不推荐用于醒后卒中或最后正常时间超过3或4.5小时的患者（III类推荐，B级证据）
静脉阿替普酶不推荐用于发病时间不明或发病时无人见证或最后正常时间已经超过3或4.5小时的患者（III类推荐，B级证据）
除非临床研究，否则即使经影像学筛选的醒后卒中或发病时间不明的患者也不推荐使用阿替普酶治疗（III类推荐，B级证据）
抗血小板药物的使用
静脉阿替普酶治疗后24小时内不推荐阿司匹林（或其他抗血小板药物治疗）（III类推荐，C级证据）
除非临床研究，否则不推荐溶栓治疗后再使用IIb/IIIa抗血小板药物（III类推荐，B级证据）
病前单抗的卒中患者可使用静脉阿替普酶治疗，基于阿替普酶治疗可能获益大于轻度增加症状性出血风险（I类推荐，A级证据）
病前双抗（如阿司匹林联合氯吡格雷）的患者可使用静脉阿替普酶治疗，基于阿替普酶治疗可能的获益大于症状性出血风险增加的风险（I类推荐，B级证据）
7天内腰穿
静脉阿替普酶治疗可考虑用于7天内进行过腰穿的急性缺血性卒中的患者（IIb类推荐，C级证据）
已知或疑似主动脉弓夹层、颈部血管夹层
已知或疑似主动脉弓夹层合并急性缺血性卒中的患者予以静脉阿替普酶治疗并不推荐，可能是有害的（III类推荐，C级证据）
已知或疑似颅外颈动脉夹层合并急性缺血性卒中的患者在4.5小时时间窗内予以静脉阿替普酶治疗是安全的，可考虑使用（IIa类推荐，C级证据）
已知或疑似颅内动脉夹层合并急性缺血性卒中的患者予以静脉阿替普酶治疗的出血风险和有效性尚不明确（IIb类推荐，C级证据）
导管室里血管内治疗并发卒中综合征
静脉阿替普酶治疗可用于心脏或脑血管造影的过程中发生的急性缺血性卒中，可根据常规适应症判断（IIa类推荐，A级证据）
经期或阴道出血
静脉阿替普酶治疗可用于经期发生急性缺血性卒中的妇女，只要既往无月经量过多病史。但应该告诉患者可能由于阿替普酶治疗，月经量增加（IIa类推荐，C级证据）
近期或活动性阴道出血的患者，应该权衡静脉阿替普酶可能获益及重度失血的风险，且需排除临床重度贫血或低血压的情况，仍可以考虑静脉阿替普酶治疗（IIb类推荐，C级证据）
近期或活动性阴道出血且临床伴有严重贫血的患者，应请妇产科急会诊相关情况以及是否适用静脉阿替普酶。（IIa类推荐，C级证据）
患者为月经期或阴道活动行出血的若予阿替普酶治疗，应24小时内监测阴道出血情况（I类推荐，C级证据）
心脏肿瘤
重症急性缺血性卒中患者可能出现严重残疾且合并心房黏液瘤，可考虑静脉阿替普酶治疗（IIb类推荐，C级证据）
重症急性缺血行卒中患者可能出现严重残疾且合并乳头状纤维弹力瘤，可考虑静脉阿替普酶治疗（IIb类推荐，C级证据）
心理障碍的躯体化表现或卒中样癔症
在卒中样癔病发作的患者中，症状性颅内出血的风险非常低，因此，推荐不应延误治疗，之后可继续明确其他病因诊断（IIa类推荐，B级证据）
无自知力患者的知情同意
美国卫生及人类健康部及FDA，世界卫生组织均支持在无能力签署知情同意书的患者支持使用静脉阿替普酶治疗，即使在时间窗内无法得到有效的知情同意。
在急诊室，若患者无自知力，且无法获得即刻法律授权的知情同意，可先对符合适应症的患者行静脉阿替普酶治疗（I类推荐，C级证据）
书面告知静脉阿替普酶治疗的风险级获益，可有助于决策及获得知情同意（IIa类推荐，B级证据）
药物滥用（可卡因）
成瘾性药物滥用，尤其可卡因，是年轻患者急性缺血性的重要危险因素。
可能的机制是由于可卡因相关的血管收缩，血小板聚集力增加，加速动脉硬化，血管细胞死亡最终导致血管壁的脆弱和夹层。
临床医师若考虑成瘾性药物是卒中的病因时，需除外其他禁忌症，可应用静脉阿替普酶治疗急性缺血性卒中。（IIa类推荐，C级证据）
缺血性卒中患者也有使用安非他敏或大麻，目前尚无说明此类患者的数据
镰状细胞病（SCD）
若由于镰状细胞病导致的缺血性卒中，应予充分扩容，纠正低氧血症，纠正系统性低血压及置换血液来降低血红蛋白S的水平（I类推荐，B级证据）
静脉阿替普酶在儿童或成人SCD患者中的应用尚不明确 （IIb类推荐，C级证据）
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