支原体肺炎最近“狂飙”起来，来学习一下最新指南。并做了一些个人的解读
支原体是引起社区获得性肺炎的最常见病原体之一。
支原体感染全年零星发生，常在夏天和秋天更常见，可发生在一定人群中，特定年份，以及特定季节发生暴发流行。日本呼吸学会(JRS)报道，社区获得性肺炎(CAP)患者中支原体肺炎的频率约为5.2%-27.4%。[https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1002/jgf2.15]
流行病学研究显示，健康成人中携带率差异很大，研究中携带率在0-50%。急性感染后，无症状携带可持续数周至数月，中位持续时间约为7周。[uptodate | 成人支原体肺炎]。
例如荷兰的一项研究，无症状儿童中在 21.2%检查PCR阳性，而有呼吸道症状的儿童中16.2%阳性。
支原体通过近距离接触呼吸道飞沫而实现人际传播。暴露后的潜伏期约为2周~3周。 感染后，虽然可以长期有IgG抗体，但是免疫力不会长期存在。
这么长的潜伏期（1-4周，潜伏期为 1 至 4 周，但最常见的是 2 至 3 周）不同于普通病毒性感染，而且无症状感染，以及急性感染后，携带中位持续时间可以达到7周。实在是很难预防交叉感染的传播。
北京儿研所医生有一篇总结最近几年儿童的支原体肺炎的（2016年~2022年）流行情况。
不同年份的流行情况
在这6年间儿童肺炎的支原体阳性率平均为13.08%。年阳性率最高的是2019年的17.59%，其次是2018年的12.48%，2017年的12.31%，2016年的11.73%。
疫情期间，支原体肺炎的阳性率也是有所下降。2020年(疫情期间)阳性率降至8.9%，2021年阳性率最低为4.95%。2019年6月阳性率最高，为30.17%，2021年5月阳性率最低，为3.37%。看来隔离和防护，确实对于支原体的流行起到了一定抑制作用。
据说，支原体肺炎的爆发流行，每3～7年出现地区周期性流行一次，流行时间可长达1年。按这么算来以及目前的流行态势，今年必然是一个“流行大年”。
不同季节的流行情况
2016年至2021年春、夏、秋、冬四季平均阳性率分别为12.52%、15.45%、12.45%、12.73%。夏、冬季的平均阳性率明显高于春秋两季。2019年从春季开始，似乎阳性率就相对更高了，夏季的阳性率高于其他年份为22.46%。
参考：The Prevalence of Mycoplasma Pneumoniae Among Children in Beijing Before and During the COVID-19 Pandemic. Front Cell Infect Microbiol. 2022; 12:854505.
症状
支原体肺炎表现不具特异性。
在uptodate列出，在有PCR证据和经胸片确诊的肺炎支原体肺炎患儿中，常报道的症状与体征包括：
· 发热(86%-96%)
· 咳嗽(85%-96%)；通常为干咳，可能持续数周至数月
· 乏力(78%)
· 呼吸困难(67%)
· 头痛(11%-48%)
· 咽痛(12%-47%)
· 听诊异常(75%)
· 肺外表现(26%)
更常与肺炎支原体相关的临床特征包括：患者年龄5-17岁、湿啰音、呼吸音减弱、头痛及咽痛等。
诊断
诊断支原体肺炎符合以上临床和影像学表现，结合以下任何一项或两项，即可诊断为支原体肺炎：
（1） 单份血清 MP 抗体滴度≥1:160；病程中双份血清MP抗体滴度上升4倍及以上。
（2） MP-DNA 或 RNA 阳性。
在《支原体的实验室诊断指南》中，实验室的检查：
一级推荐方法：MP病原学采用分子生物学RNA检测；Mp血清学检测方法采用颗粒凝集法抗体滴度测定。
二级推荐方法：MP病原学采用分子生物学DNA检测 ；Mp血清学检测方法采用ELISA抗体分型检测。
【Mp死亡后其DNA仍可存在于部分患者体内，时间达7周~7个月，且不易降解，导致DNA检验结果不能很好地用于治疗效果的评估，也可能存在诊断中有一定假阳性情况。而RNA随病原体死亡而降解，可作为评价Mp感染转归、药物疗效的指标】。
人体感染Mp后能产生IgM、IgA、IgG类抗体。IgM抗体一般在初次感染1周内开始升高 ，2~3周达到高峰，4周时下降，2~3月降至最低，有些可以持续数月。[所以要注意一些假阳性的可能]
IgA抗体在Mp感染早期迅速上升，由IgM型转换产生，7~14天至峰值水平，回落比IgM或 IgG更早 。IgA抗体变化与IgM—致 ，成人Mp感染IgA阳性率高，与IgM检测相比，儿童IgA检出率较低。
IgG较IgM和 IgA出现晚，一般于感染后14天左右出现，浓度峰值一般在感染后的第5周，具有较长的维持时间。
评价血清学检测结果时需要结合患者的临床病程、基础状况以及年龄等因素综合考虑，如：免疫功能低下、缺陷的人群、产生抗体能力较低的婴幼儿，可能不产生或产生低滴度的抗体。抗体在部分治愈患者体内会持续阳性，期间再次感染的确诊应做Mp的抗体滴度或RNA检测以佐证。
儿童肺炎支原体呼吸道感染实验室诊断中国专家共识.中华检验医学杂志2019 年7月第42 卷第7期.
临床分型
肺外症状
杨雪, 陆国平. 肺炎支原体感染后的少见并发症 [J] . 中国小儿急救医学, 2021, 28(1): 12-15.
鉴别诊断
对于支原体肺炎，鉴别诊断其实是一个比较困难的工作，主要是针对细菌性，病毒性肺炎进行鉴别。在uptodate有一个表格总结了三者的鉴别要点：
在鉴别诊断中，尤其是与病毒性肺炎鉴别比较困难，因为无论从血象和临床症状都没有非常特异的鉴别特征。
而在该指南中，重点提了三个病毒性肺炎：
最终鉴别最重要的手段就是，流行病学史和病原学检查。个人感觉流行病学情况是我们判断疾病最重要的参考方面，此外，进一步病原学的检查是重要佐证。
在与细菌性肺炎的鉴别中，我们重要参考白细胞总数、 中性粒细胞占比、 CRP、 PCT 明显升高。 细菌性肺炎引起的空洞常发生于病程 1 周左右， 而 MPP 多在 2 周以后，鉴别主要依据病原学检查。
提示细菌性病因的有力证据包括：白细胞计数>15,000/μL、C反应蛋白>35-60mg/L(3.5-6mg/dL)、寒战或在门诊接受大环内酯类或多西环素治疗无效。
uptodate| 儿童社区获得性肺炎的门诊治疗
美国儿科学会的观点：
在社区获得性肺炎的住院患儿中，只有在进行了微生物检查确诊支原体后，才建议进行大环内酯类抗生素治疗。2014年《pediatric》一篇系统分析显示，支原体引起的下呼吸道感染，大环内酯类抗生素治疗获益也非常有限；大多数研究都没有发现益处。治疗可能只带来了减少一天的发热的益处而已。[Treatment of Mycoplasma Pneumonia: A Systematic Review.
没有证据表明治疗由支原体引起的上呼吸道疾病或有肺外表现的患儿抗支原体治疗有用。
也许对于支原体感染的下呼吸道感染治疗有一定获益，但是没有证据证明治疗对于那些无需住院的支原体肺炎有用。 [Mycoplasma Pneumonia in Children and Adolescents. Pediatr Rev (2020) 41 (1): 12–19.]
在美国儿科学会《Mycoplasma Pneumonia in Children and Adolescents》文中给出的诊疗路径如下图：
在《儿童肺炎支原体肺炎诊疗指南（2023版）》中治疗建议：
轻症
可予 10mg/(kg.d)，qd，口服或静点，疗程 3d，必要时可延长至5d ；
轻症也可第一日10mg/(kg.d) ，qd ，之后5mg/(kg.d)，连用 4 天。
重症
推荐阿奇霉素静点，10mg/(kg.d)，qd，连用7d左右，间隔 3-4d 后开始第2个疗程， 总疗程依据病情而定，多为2-3个疗程，由静脉转换为口服给药的时机为患儿病情减轻、临床症状改善、体温正常时。
克拉霉素用法 ：10-15mg/(kg.d)，疗程一般为10d左右。
乙酰吉他霉素用法：25-50mg/(kg.d)，疗程一般为10-14d。
红霉素用法：多为30-45mg/(kg.d) ，疗程10-14d 。
罗红霉素用法：多 为5-10mg/(kg.d)，疗程10-14d。
多西环素：推荐剂量为 2mg/ kg/次，q12h， 口服或者静脉。
米诺环素：首剂 4mg/(kg·次），最大量不超过 200mg，间隔 12h 后应用维持量 2mg/(kg·次），q12h，口服，每次最大量不超过 100mg。一般疗程为10d。
由于四环素类可能导致牙齿发黄和牙釉质发育不良，仅适用于 8 岁以上儿童。多西环素的安全性较高，在推荐剂量和疗程内，尚无持久牙齿黄染的报道。
左氧氟沙星：
莫西沙星：10mg/(kg.次)，qd，静脉注射，疗程 7-14d。
妥舒沙星：口服 6mg/(kg.次)，bid，最大剂量 180mg/次， 360mg/d， 疗程 7-14d
糖皮质激素治疗
主要用于重症和危重症患儿， 常规应用甲泼尼龙 2mg/（kg.d）
文章还介绍了，支气管镜介入治疗，IVIG的使用，以及其他治疗，关于这些治疗有时间深度研究一下其循证依据再来具体讲一讲。
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