咳嗽5

一、咳为肺病《素问·咳论》曰： “五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”?咳嗽一症，虽可由其它脏腑病变引起，不仅限于肺，但其病位则在肺，其直接病机是由肺气上逆所致。故 《医学三字经·咳嗽》曰： “咳嗽不止于肺，而亦不离乎肺也。”《景岳全书·咳嗽》亦云： “咳症虽多，无非肺病。”五脏各有其生理特性。肺主宣发肃降，调理全身气机升降出入，人所共知。先生总结多年的理论教学与临床实践，提出： 肺之宣发，宣中有降； 其肃降，降中有宣。并引 《灵枢·决气》“上焦开发，宣五谷味，熏肤、充身、泽毛，若雾露之溉”之言，示肺宣而后降之理； 以 《素问·经脉别论》“脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五精并行”之论，明肺降中寓宣之机。宣降相因，则气机通畅。因此，不论何因，一旦影响到肺之宣降，气机壅滞，外不能达，内不能降，则生咳嗽。故经曰： “诸气?；?；郁，皆属于肺”，?；?；为气逆咳喘，郁为痞塞不通。气逆责之于肺气不降，痞塞责之于肺失宣发。

二、治咳必辨内外先生认为： 临证对于咳嗽的辨治，当首辨其外感与内伤。咳嗽虽由肺失宣降而致，但失宣多由外邪所闭，不降常因内伤劳倦所为，故咳嗽分为外感与内伤两端。究其治法，亦不外两途： 外感重在宣发，佐以肃降； 内伤重在肃降，佐以宣发。宣与降的侧重，既应注意药味的比例，又须留心宣降剂量的比例，还需根据肺失宣降的程度，酌配升降药对、参以调理气机的动药，组成一方。据此先生明确提出了 “治咳之要在宣降” 之独到见解。

(一) 外感宣为主，肺宣咳自平外感邪气，不管属寒、属热，多影响肺的宣发功能，气不得宣，冲逆激荡，即发为咳嗽。故治重在宣，一则以宣驱散外邪，一则借宣助肺之宣发。肺为相傅之官，助心治理全身，助脾肾行水，助肝调气。外感六淫邪气，从肌表皮毛口鼻而入，导致肺的宣发功能失常，气机郁滞，则见鼻塞流涕，胸闷气促； 肺气上逆，故咳嗽； 外邪束肺，肺失宣散，津聚成痰，故咳嗽多有痰。由于外感咳嗽以肺失宣发为病机，故其治疗当突出 “宣”字： 风寒咳嗽，治以辛温宣肺，方选杏苏散、华盖散； 风热咳嗽，宜辛凉宣肺，方用桑菊饮或银翘散； 肺燥咳嗽，应清燥润肺止咳，可用沙参麦冬汤。

虽六淫皆可影响及肺，而致咳嗽，但临证所见以风寒居多，即如张景岳所云 “六气皆令人咳，风寒为主”。

先生认为： 由于气候的变化，时代的变迁，以及饮食条件、居住生活条件的改善，当今人们多体质壮实、阳盛有余。故外感风寒，多从热化，而见发热、咽痛，咳痰黄稠等症。依据中医学辨证求因的原则，外感咳嗽多属风热咳嗽，治以清热疏风，宣肺止咳。先生根据多年临床经验，自拟“桑薄清宣汤” 一方，临证加减，常获神效。方药组成： 桑叶9克，薄荷6克，牛蒡子6克，桔梗6克，炒枳壳5克，前胡6克，生白芍6克，紫菀6克，川贝6克，甘草3克。

水煎服，日一剂，分两次温服。临证加减： 咳甚，加炒杏仁； 痰多色白者，加陈皮、姜半夏； 痰黄色稠者，加青竹茹、青果； 干咳无痰者，加沙参、麦冬； 兼发热者，加双花、连翘； 兼恶寒、鼻流清涕者，加芥穗。方中以桑叶、薄荷清肺疏风、宣散风热为主药； 桔梗宣肺止咳，炒枳壳降肺下气，两者相配，宣中有降，共同燮理气机升降，以复肺之宣降之职； 配伍牛蒡子清热利咽，前胡清热降肺化痰，紫菀、川贝止咳化痰共为辅药； 佐生白芍清热养阴，且扶阴而不敛邪； 甘草调和诸药。诸药合用，共奏疏风清热，宣肺止咳之功。此方加减治疗外感咳嗽，不分长幼，多两三剂咳止病愈。如先生曾治一小儿，女，6岁，1997年10月14日就诊。小儿因外感，先发热后咳嗽，曾服用诸止咳药及应用诸抗生素，发热退，咳嗽不止，晨起及睡前为甚，夜间不咳，痰少色黄难以咳出，伴咽喉色赤肿痛，舌红苔薄黄，脉数。

四诊合参，证属外感风热、肺气不宣，治以疏风清热、宣肺止咳，以桑薄清宣汤加减。服药一次，咳嗽减轻，夜眠安定，一剂咳嗽大减，痰量明显减少；二剂而咳嗽止，诸症愈。

(二) 内伤降为主，气降咳自愈内伤咳嗽可由痰湿阻肺、肝火犯肺、肺阴亏虚、肾水上泛等引起。但临床最多见的是痰湿阻肺，常见于老年性慢性支气管炎，支气管扩张等。“肺为贮痰之器”，肺的肃降功能失常，气机不降而上逆，故见胸闷憋气，肺气上逆，则咳嗽气喘，痰随气逆，则咳痰量多。治疗内伤咳嗽立足 “降”字： 采用清热、养阴、化痰止咳等法，选用泻白散、百合固金汤、三子养亲汤等加减治疗。

先生认为： 临床所见内伤咳嗽多为痰湿阻肺。遵《金匮要略》 “病痰饮者，当以温药和之” 之法，温中化痰，降逆止咳。方选二陈汤加减： 姜半夏6克，橘红9克，云苓9克，炒白术9克，五味子6克，桔梗6克，炒枳壳6克，前胡6克，紫菀6克，川贝6克，甘草3克。方中以二陈汤燥湿化痰，理气和中； 桔梗、枳壳一升一降，化痰止咳； 白术健脾祛湿，消其生痰之源； 前胡、紫菀、川贝化痰理气宣肺止咳； 加五味子养阴敛肺止咳； 甘草健脾化痰、调和诸药。

诸药共奏燥湿化痰，降肺止咳之功。若痰粘难咯者，加竹沥或炒杏仁； 痰黄粘稠者，加山栀； 兼喘者，加旋覆花； 兼气虚者，加人参或党参； 喘急伴水肿者，加葶苈子； 久咳及肾者，加沉香。如一患者，女，70岁，某事业单位职工，素有咳喘病史30余年，每于冬季加重或因外感而诱发，应用抗菌消炎药及止咳药，疗效不佳，于1997年11月20日求治于先生。诊其咳嗽阵作，痰多色白质稀，伴胸闷时喘，纳少倦怠，舌淡苔白滑，脉弦弱。证属痰湿阻肺，肺失肃降，治以燥湿化痰，降肺止咳，二陈汤加味，水煎温服。3剂后咳嗽减轻，咯痰明显减少。继服6剂，咳嗽大减，咳痰少，纳食好转，身觉有力。继服6剂，痰祛咳止，诸症皆消。后以此方加健脾药和蜜为丸巩固之。两年后，患者因胸痛来诊，询其咳嗽之病，基本未再复发。

总之，咳嗽之症，病位在肺； 临证之时，首辨外感、内伤； 其治疗，外感咳嗽以宣肺为法，内伤咳嗽则以降肺为治。但应注意肺之宣发与肃降是相反相成，不可分割的两个方面。因此，治咳之时，宣肺勿忘降气； 降肺注意宣散，宣降相合，升降相因，以复其职。此即先生用药中非常注重“桔梗” 与 “枳壳” 之升降配伍原因之所在。