听觉与前庭系统经常受到同一疾病的影响，因而眩晕患者的听觉测量，对于患者的诊断具有重要作用。2016年12月24日举行的《第一届北京地区眩晕论坛》上，来自解放军总医院耳鼻咽喉头颈外科的冀飞副研究员带来题为“眩晕患者的听力学检查简介”的精彩报告，简单介绍了几种跟眩晕关系密切的基础的听力学检查方法。
听力学检查通常分为诊断性和评估性听力学测试。前者包括纯音（行为）测听、声导抗测试、ABR、EcochG、 OAE等，主要观察患者的耳聋性质、适应症和禁忌症。评估性测试可分为治疗前评估和效果评估，前者包括问卷、纯音（行为）测听、言语测听、ABR、40Hz 、ASSR等，主要检测患者的听力损失程度，并作为治疗后效果的基线对照。效果评估测试包括问卷、声场测听、行为测听、言语测听等，主要评估治疗后听觉言语效果。
纯音测听——认识听力图
纯音测听是跟眩晕相关的最基础的听力学检查方法。图1为最典型的正常听力图。横坐标是频率（Hz），250～8000Hz是对人的听觉、感知、言语听觉交流非常重要的频段。纵坐标是听阈级，以听力级分贝（dBHL）表示。听阈级是我们真正关心的患者的听觉敏感程度，是感受到多小的声音。图中的线越往上，代表听阈越低，听觉敏感度越高。所有有关听力的标识都是蓝左红右。图1中蓝色叉形符号及其连线代表左耳的气导听阈，红色圆圈及其连线代表右耳的气导听阈，虚线是25dB听力级，在这之上的区域是世界卫生组织规定的正常的听阈范围。
图1 正常听力图举例
纯音测听——记录符号
所谓气导就是声音通过外耳－中耳－内耳，再由脑识别声音的传导路径。所谓骨导就是声音直接通过颅骨－内耳，再由脑识别声音的传导路径。当有可能出现交叉听力时，为了得到测试耳的真实听力，就必须掩蔽。所谓掩蔽，就是在非测试耳加入噪声防止其听到的测试信号的方法。但并不是所有情况都需加掩蔽。当两耳的气骨导差或气导差相差40dB时，就有必要加掩蔽；当同一耳的气骨导差相差10dB以上时，也需要在同耳加掩蔽。
需要注意的是，不同情况所使用的的符号不同。（见图2）右侧符号带有箭头，这里的无反应是指最大声输出没有反应。
听力损失分级与分类
听力损失分级
表1 WHO推荐的听力损失分级标准
听力损失分类
从外耳、中耳到耳蜗或听觉神经系统，不同环节出现问题就会产生不同性质的听觉损失，主要包括传导性听力损失、感音性听力损失、神经性听力损失和中枢性听力损失。（见图3）
具体到听力图上，通过上面提到的气导和骨导之间的关系可以初步的做一判断。当然最准确的判断是通过影像学以及其他一些客观检查综合起来判断。
举例1 老年性聋（高频缓降）
举例2 噪声性聋（4kHz切迹）
举例3 分泌性中耳炎（气骨导差）
突聋及梅尼埃病
突聋
突发性耳聋简称“突聋”，是指突然发生的、原因不明的感音神经性听力损失。
1.突聋-平坦型
举例4 突聋-平坦型
所有频率范围都出现病变，500、1000、2000、4000Hz平均听阈≤80dB为平坦型，≥81dB为全聋型。
2.突聋-低中频下降型
举例5 突聋-低中频下降型
250、500、1000 Hz其中任意频率下降15 dB以上。
3.突聋-中高频下降型
举例6 突聋-中高频下降型
≥2000Hz频率听力下降15dB以上。
4.突聋-全聋型
举例7 突聋-全聋型
所有频率听力下降平均听阈≥81dB。
梅尼埃病
甘油试验
甘油试验是诊断梅尼埃病的一个重要客观依据。甘油试验是利用甘油的高渗作用使膜迷路内淋巴液减少，膜迷路内水肿减轻、压力降低，内耳功能暂获改善，从而以服用甘油后听力改善来证实膜迷路积水的存在。
先测1次纯音听阈
1小时后口服甘油（1.2-1.5ml/kg体重）
服药后1、2、3小时各测一次听阈
阳性标准：
—0.25、0.5、1kHz平均听阈下降15dB
—或：
·其中任何单一频率听阈下降大于等于15dB
·相邻两个频率听阈下降不小于10dB
·有3个或3个以上频率阈值下降不小于10dB
甘油试验阳性提示膜迷路积水
梅尼埃病甘油试验阳性率50%-60%
其他几项检测方法
中耳声阻抗测试
声阻抗测试又称中耳分析仪，用以对中耳炎症、咽鼓管功能及镫骨肌反射的了解与诊断，一般用于鉴别传导性听力损失和混合听力损失。
中耳声阻抗特性
1.质量（惯性）：鼓膜和听骨链的重量和内耳淋巴液的惯性
2.劲度（弹性）：鼓膜、鼓室气垫、听骨链、鼓室肌、内耳淋巴及基底膜的弹性
3.摩擦（阻力）：听骨关节运动
鼓室导抗图tympanogram
图4
常见鼓室导抗图分型
图5 常见鼓室导抗图分型
A型
形态成钟形，峰压出现在0daPa附近
峰压正常范围： 100～-100 daPa
峰值的幅度0.3～1.6mmho
B型
鼓室图平缓，无峰
峰值幅度<0.3mmho
多见于鼓室积液、耵聍堵塞
C型
鼓室图形态正常,峰压<-100daPa
峰值幅度在正常范围
多见于咽鼓管功能障碍
As型
峰压出现正常范围
峰值的幅度<0.3mmho
多见于镫骨固定
Ad型
峰压出现正常范围
峰值的幅度<0.3mmho
多见于镫骨固定
听觉脑干反应ABR（AEP）
图6 正常ABR波形
高、低频刺激ABR：
I-V的改变主要反映突触效能的改变，而突触效能对缺血极为敏感。
临床应用：
·考虑椎基底动脉供血不足，本中心正常值：0.28ms；
·有报道：刺激速率增加可以提高ABR对于脱髓鞘病变、缺氧缺血脑病、肿瘤或其他病变的检出率；
·偏头痛患者，发作期异常，间歇期正常；潜伏期左右侧差别较大；
·围产期缺血缺氧的新生儿高频率刺激下ABR的潜伏期、振幅和波间期异常更明显。
耳蜗电图
耳蜗电图利用蜗神经动作电位(AP)反应阈接近听阈的特点客观估价难以合作者的听阈，是目前鉴别耳聋病变部位(传导性、耳蜗或蜗后)最准确方法。
图7 典型耳蜗电图波形
临床意义和指标
帮助确定ABR的I波，确定极重度听力损失患者的听觉反应
辅助诊断听神经病等蜗后障碍
-SP过度增大（-SP/AP>0.4）：可见于内淋巴积水
畸变产物耳声发射（DPOAE）
DPOAE的敏感性高，可以对遗传性感音神经性聋、突发性聋、耳鸣、梅尼埃病、听神经瘤等很多听力疾病进行早期诊断。
图8
当记录信号幅度高于本底噪声3dB或者信噪比（SNR）≥6 dB，DP的振幅在正常范围。
本文作者：冀飞副研究员 放军总医院耳鼻咽喉头颈外科
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