这期是第一,二,三,四，没错，这期是第六期推送，主要内容为前庭方面的视频头脉冲试验( video-head impulse test, v-HIT)。
在这一周中，除了每天的工作生活以外，8月22日，在完成一天紧张的工作后，陈太生主任和刘强老师还耐心的为我们解答问题，系统地阐述了前庭多个方面的知识（风险评估、侧别判断、严重程度、代偿状态，各种相关检查，包括v-HIT等），并将它们串联到了一起，使大家对前庭系统有了一个更全面的认识。
（emmm，直男一般的拍照技术依然透露出学术的气息，哈哈）
什么是v-HIT?
视频头脉冲试验(video－head impulse test，v-HIT)，又称甩头试验(head thrust test,HTT),是通过受试者快速被动甩头过程中的眼动增益、耳间增益对称性，甩头中及甩头后扫视眼动（眼跳）的有无评估两侧半规管系统功能状态，属于前庭眼反射(vestibular-ocular reflex,VOR)的高频检测技术，检测频率2-5Hz。检测的五要素是：被动、随机、瞬时、高速和小幅度。用于眩晕与平衡障碍者的半规管VOR系统功能的量化分析和损伤的定侧和定“管”。
按技术设备类型可分为：
前置式v-HIT：无摄像镜头及头动陀螺仪滑脱，瞳孔暴露佳。
眼镜式v-HIT：便携、方便。
各类眼镜式v-HIT
HIT起源
1988年澳大利亚医生Halmagyi等(1988)首次提出HTT,并用于评估单侧或双侧前庭功能损伤，因此HTT又称Halmagyi试验,该试验阳性时诱发的扫视眼动又被称为Halmagyi指征。
最初的HTT仅仅作为简单的床边测试方法，通过肉眼目测观察快速甩头后是否出现扫视眼动,以此评估水平半规管功能。根据半规管损伤程度,扫视眼动可以呈现显性(overt saccade)和隐性(covert saccade)两种形式。前者比较容易观测,但是依靠肉眼很难捕捉到较细弱的隐性扫视，因此前庭眼动反射(VOR)反应减退常常难以通过简单的（比如肉眼观察）HIT诊断。
以后不断有学者采用头动传感器与巩膜探测线圈( magnetic searchcoil)同步客观记录头动和眼球运动,使HTT指标得以量化分析,提高了该技术的敏感性与特异性。巩膜探测线圈记录技术是HIT的金标准技术,但是该技术下受试者需要佩戴很不舒服的角膜接触镜而难以成为临床常规检测,并且急性期眩晕患侧也无法应用,难以广泛推广。
v-HIT的产生进一步完善了HIT技术,该方法与巩膜探测线圈记录方法一样具有客观准确性,作为一种便捷的检测技术已经在临床前庭周围性损伤评估中得到成功运用，并且具有便捷实用和患者易于接受，甚至可以在眩晕急性期应用的优势。
法国Erik Ulmer教授对v-HIT技术做了进一步改进和完善 ,同时以六个半规管图的形式呈现v-HIT 检测结果,使HIT技术更加便捷、直观。该技术是测量高速头动中的瞳孔图像,不是对头动和眼动的时域分析。能够客观记录脉冲被动转头前后的瞳孔图像,观察和记录受试者的瞳孔在v-HIT转头中能否固视视靶、转头后是否存在偏移及其偏移角度大小,以此确定是否存在Halmagyi指征。
ULMER 前置式 v-HIT测试界面
一例正常人结果-受试者：邓佳畔同学
v-HIT操作方法
（各公司仪器操作方式略有不同，具体参照使用说明）
v-HIT操作方法：
1、受试者取端坐位,佩戴的轻型目镜与视频摄像头、头动传感器用橡皮筋固定于头部，嘱其注视正前方视靶(距离受试者150厘米以上),按照要求先校准设备。
2、检查者站立于受试者后方并双手扶持其头部，在受试者无法预测时间及方向的条件下，将其头在相对应的一组半规管平面内突然甩动，包括:①向左、右水平方向甩头，分别检测左、右水平半规管;②将头向左转45° ,在矢状面内向前下方甩头，测试右侧前半规管;向后上方甩头，检测左侧后半规管;③将头向右转45° ,在矢状面内向前下方甩头，测试左侧前半规管;向后上方甩头,测试右侧后半规管。
3、与计算机连接的视频摄像头、头动传感器同时采集、记录受试者头部在快速被动甩动时的眼球运动情况，计算机软件量化分析各相关指标。
4、在甩头的过程中，头动的幅度一般在15° ~ 20°， 角速度需大于200°/s, 持续时间小于100 ms, 整个过程不被受检者预测。正常情况下受试者眼球代偿逆向转动仍能保持注视目标;一侧外周前庭功能下降时VOR减弱，患者的眼球则不能保持固视，先随头部偏向转动侧，然后纠正性转回注视目标。该体征被称为Halmagyi体征, 可以鉴别中枢性与外周性前庭疾病。
下班以后，同学之间相互练习 眼镜式 v-HIT（轻型目镜）
拍摄：文清 图邓佳畔（女）、王涛（男）
v-HIT主要依赖于技术人员的操作手法，由于该检查是受检者足够迅速的被动甩头，因此不能过快，否则就不能达到VOR的最佳工作范围。此外，裸眼不能凝视视靶、有自发性眼震而不能凝视视靶的患者也会影响试验结果。试验过程中受试者固定目镜等的橡皮筋稍有滑动同样会导致记录眼动的轨迹幅度过大无法判读分析。患者是否出现病理性扫视波还取决于疾病发展的阶段。
v-HIT相关机制及特点
1、当快速运动频率在2Hz以上或转头速度超过500°/s(Halmagyi报告头角速度为122°/s)时,视觉和颈部本体觉感受器产生的视眼动反射和颈眼动反射，以及脑干中的速度储存机制对于眼动的控制都失去作用，维持清晰视觉的视网膜成像的稳定性和身体姿态平衡调控主要依赖于前庭半规管。因此,高频检测技术可排除视觉和颈本体觉感受器的作用，而直接评估半规管的功能状态。
2、HIT作为前庭眼动反射高频检测技术之一,检测的频率可达5Hz,头动速度超过500°/s。头脉冲试验的神经控制反射弧为,半规管壶腹嵴毛细胞→前庭神经→脑干前庭神经核→内侧纵束→眼动神经核-→眼动神经→眼外肌→眼球运动。该反射为前庭-眼动的直接反射通路。HIT中视觉和颈部本体觉感受器输人失去对眼动的控制,并且中断了两侧半规管推拉效应中的对侧抑制和速度储存机制的作用,仅仅使同侧半规管接受兴奋刺激,实现了传统旋转试验难以达到的前庭损伤侧别鉴。
3、头脉冲试验属于旋转试验技术范畴中的高频前庭眼动反射检测,与传统旋转试验技术的检测频率和观测指标均不同。传统旋转试验检测频率仅为0~0.64Hz,观测指标是旋转诱发眼震,是VOR直接通路与间接通路传入信息的综合反应,并且不能区分两耳半规管的推拉效应,所以传统旋转试验辨别前庭损伤侧别的作用受到限制并受中枢代偿影响。
v-HIT临床应用-案例分享
HIT阳性曾一度被作为前庭周围性损伤的客观指征,用于各种眩晕及平衡障碍类疾病患者的半规管系统功能检测,但历经多年的临床实践,发现临床眩晕疾病先损伤半规管的慢频率响应部位,当用温度试验检测功能损失在50%以上时HTT才出现阳性。因此HTT试验应与其他频率的前庭功能试验相结合。HTT在以下方面有其优势:
1.全部六个半规管系统功能的分别测试和损伤准确定位评估;
2.半规管系统功能损伤的程度、恢复和代偿情况评估;
3.该损伤在半规管的高频、低频区间或某个单一频率;
4.检测温度试验、传统旋转试验及其他前庭检测技术难以发现的某一个垂直半规管的高频损伤。
案例一：患者女，59岁，3周前表现眩晕，在床卧3周。就诊时问诊及床边检查没有恶心、呕吐等自主神经反应，同时没有自发性眼震，患者主诉一动就晕，不敢动。发现症状与患者表现不符以后，怀疑患者症状没有主诉那么严重，与患者与家属反复沟通以后，下床走路，轻微摇头，未发现眩晕症状。v-HIT检查发现双侧前庭下神经炎。嘱咐患者回去以后适当运动，增进动态代偿。
双侧后半规管出现显性扫视
三维图显示
左侧前庭上神经炎3天
左水平和左上半规管可见增益不足，扫视波
右侧前庭上神经炎1周
右水平和右上半规管可见增益不足，扫视波
左侧hunt综合征2.5周，左侧水平半规管可见增益降低和扫视波
双侧前庭功能受损，患者出现震动幻视
以下作者对HIT的敏感性和特异性做了详细临床观察:Halmagyi, Curthoys( 1988) ;Cremer等人( 1998) ; Halmagyi等人( 2003);Foster等人( 1994) ;Aw等人( 1994) ;Steven等人( 1996) ;Harvey等人( 1997 ) ; Beynon和Baguley( 1998) ; Perez Rama-Lopez(2003)和Schubert等人(2004)。以上作者共观察了791例前庭功能减退患者,得出的敏感性为76%，特异性为94%。总体上HIT对前庭功能完全丧失的患者识别敏感性非常高,对前庭功能轻度或中度减弱的患者敏感性低。
参考文献
[1]Ulmer E，Chays A．Curthoys and halmagyi head impulse test: an analytical device［J］．Ann Otolaryngol Chir Cervicofac，2005，122: 84．
[2]Macdougall HG，MPsycc Garvie LA，Halmagyi GM，et al．The video head impulse test (vHIT) detects vertical semicircular canal dysfunction［J］．PLoS One，2013，8: e61488.
[3]高林溪(综述), 林颖, 邱建华(审校). 视频头脉冲试验临床研究进展[J]. 听力学及言语疾病杂志, 2015(5).
[4]于立身. 前庭功能检查技术[M]. 出版社, 2013.
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