文章来源：中华神经科杂志, 2018,51(3) : 161-164
作者：刘振国 万赢
一、重视HRQL评价在帕金森病诊治中的应用
HRQL是指患者对疾病和临床干预带给其日常生活、心理、社会功能情况和健康状态影响的主观感受[3]。它是一个综合性指标，反映了疾病和临床干预对患者的整体影响。具体而言，HRQL不仅反映患者在接受临床治疗时的生理功能，还反映患者对当前生活状态的幸福感和满意度[4]。此外，HRQL评价采用患者自我评估的方式，可以真实地反映患者当前的治疗需求。
当前经典帕金森病治疗模式以医生对疾病的判断为主导，医生借助问诊、体检和特定的评价工具[统一帕金森病评定量表(UPDRS)、帕金森病非运动30问卷(NMS quest)等]评估其感兴趣的临床症状(主要为运动症状)的严重程度，通过制定或调整治疗方案，达到改善症状的目的。这种模式忽略了患者个体的感受和需求。更重要的是，帕金森病患者功能受累广泛，患者不仅出现运动功能障碍，还会因其他系统功能受累而出现一系列NMS[5]，给患者的日常生活和工作带来困扰。因此，仅以追求某些临床症状的改善为治疗目标，忽略患者'人'的整体性和个体需求，并不能保证临床获益。帕金森病临床治疗策略应在充分考虑患者治疗需求的前提下，兼顾运动和NMS改善，以追求维持患者的生理功能和精神活动处于较好的状态，保证患者具备较好的日常生活能力、家庭和社会活动能力为治疗目标。简而言之，帕金森病临床干预应将改善患者的HRQL作为核心目标。在此，我们提倡临床医师在诊治过程中应重视帕金森病患者HRQL评价，获取更全面的信息，从而指导临床方案的制定，解决患者所需。
二、准确解读帕金森病患者HRQL评价结果
掌握帕金森病患者HRQL的评价方法，准确解读HRQL的评价结果，可以帮助临床医师制定最佳的治疗方案。当前，HRQL临床评价一般采用问卷的方式完成，这些问卷分为通用和专用两类。前者包括Short Form 36 Health Survey(SF-36)、Euroqol Five Dimensions Questionnaire (EQ-5D)等，适用于不同种族和人群，应用广泛但特异度不高，而专用型问卷则适用于特定人群。在帕金森病患者中，帕金森病专用HRQL的评价工具较多，其中以Parkinson′s Disease Questionnaire-39 (PDQ-39)[6]为代表，被翻译成多种语言版本在多个国家和地区使用。PDQ-39问卷由8个领域构成，包括运动能力、日常活动、精神健康状态、屈辱感、社会支持、认知、交流、身体不适，每个领域再细分为若干问题。PDQ-39以总分(0～100分)和所有领域平均得分(PDQ-39 SI)来反映近1个月帕金森病患者的HRQL水平，患者得分越高，则其HRQL受损越严重。如某一领域得分最高，提示该领域受损最突出。患者的PDQ-39得分与其疾病严重程度(运动和NMS评价工具)密切相关[7]，能够较好地反映当前疾病和临床干预对帕金森病患者生活和精神状态的影响。然而PDQ-39仍存在一定缺陷，如内容未涉及对帕金森病患者生存环境因素的评估。此外，PDQ-39中的认知领域与帕金森病患者认知功能评价工具的一致性欠佳，更多受到患者精神状态，如抑郁、焦虑情绪的影响[8]。2001年，WHO对HRQL评价提出了新概念，即功能、残障和健康模型(ICF)，这一模型由5个领域构成，即躯体功能和结构、日常活动、参与性(社会角色)、个体特征和环境因素，5个领域之间相互影响和联系，共同反映疾病、临床干预和社会环境对个体健康的影响。相较于PDQ-39，ICF模型增加了环境因素对患者的影响，能够更加准确地反映影响帕金森病患者HRQL的核心问题[9]，应当在临床HRQL评价中大力推广。随着人们对帕金森病患者HRQL的日益关注，其关注内容也应进一步深入和细化。
三、帕金森病患者HRQL不容乐观
在临床干预情况下，早期帕金森病患者(Hoehn-Yahr分期1～2期，平均病程6个月)的PDQ-39 SI平均得分为18分[10]，HRQL所有领域均有受损，其中身体不适、运动能力和日常活动能力受损最为严重，认知能力受损最轻。随着病程进展，帕金森病患者HRQL进行性下降[11]，进展期帕金森病患者(平均病程14年)的PDQ SI平均得分达到31分，运动能力受损仍然最严重，其他各领域受损程度分布基本一致[12]。笔者所在课题组通过对上海地区进展期帕金森病患者(病程14年)的HRQL进行横断面调查并发现[13]，虽然受试者的PDQ-39 SI平均得分与国外同病程的帕金森病患者相近，但运动能力更差，运动症状致残的帕金森病患者比例更高(21.4%与11.8%)。进一步分析发现，研究中纳入的病程在10～15年帕金森病患者的运动能力UPDRS-Ⅲ得分为(19.3±16.2)分，改善欠佳，与国外病程在20年以上的帕金森病患者的UPDRS-Ⅲ得分相近[(19.9±11.7)分][14]。这一结果说明，国内对帕金森病患者运动能力的临床干预仍然存在不足，干预强度亟待加强。以往'细水长流，不求全效'的治疗理念受到了挑战，2014年中国帕金森病治疗指南[15]就治疗策略也做出了相应调整。
四、合理制定临床策略，积极干预患者HRQL的负面因素
帕金森病患者HRQL受到来自疾病、临床干预、患者个人和家庭、社会环境等多方面因素的影响。所以，我们应明确帕金森病患者HRQL的负面因素，从而制定适宜的临床策略，积极干预，提高患者的HRQL。在众多影响因素中，帕金森病引发的运动症状和NMS对患者HRQL的负面影响首当其冲。然而，由于运动症状和NMS的临床表现形式不同，两者受到的临床关注并不一样。
同NMS相比，帕金森病的运动症状更为明显，易被察觉，直接损害患者的运动能力和日常活动能力，是帕金森病患者寻求救治的主要原因，受到诊治医师的高度关注。大量临床研究证实，在启动治疗的数年内(早期)，临床干预可以显著改善患者的运动症状，提高其运动和生活能力，即治疗蜜月期。而随着病程进展(进展期)，疗效逐渐减退，运动并发症的发生[16]、言语和吞咽困难，姿势平衡障碍、跌跤等轴性症状的出现[17]等一系列临床问题接踵而至，促使帕金森病患者HRQL呈现全面下降，加速了帕金森病患者的残障和死亡[18]。尽管左旋多巴等有效干预措施延长了帕金森病患者的预期寿命，但该疾病的总病程相对固定(一般在20年左右)，国内帕金森病患者晚期症状的严重性及HRQL应当受到重视。因此，我们在制定治疗策略时，一方面需要充分考虑如何有效改善患者的运动症状和NMS，同时延缓运动并发症的发生。基于此，笔者所在课题组提出了'一保、双控'策略[19]'。'一保'指在帕金森病全程治疗中始终以保证患者获得较好的HRQL为目标；'双控'指在全程治疗中双重监控运动并发症的发生风险与用药方案和剂量。当帕金森病明确诊断后，应立即启动临床治疗，改善其运动症状，提高HRQL。在制定临床方案时对患者运动并发症的发生风险进行评估，若患者伴发较多危险因素，如起病年龄早、女性、体重偏低、运动症状严重、有遗传背景等，要适当控制每日左旋多巴用量和左旋多巴等效剂量，兼顾运动症状的改善和运动并发症的预防。另一方面，针对可能发生或已经发生轴性症状的帕金森病患者，应积极调整治疗方案，药物足量，同时选择外科手术治疗和康复训练或联合多种治疗手段等，加强对患者的照护，尽可能改善轴性症状、减少中晚期并发症，提高患者HRQL和生存寿命。
NMS是指除运动系统之外多个系统功能障碍而继发的一系列临床症状，在帕金森病患者中非常普遍[20]。NMS可先于运动症状发生[21]，随病程进展逐渐增多和加重[22]。NMS与帕金森病患者HRQL密切相关，是患者HRQL全面下降的重要原因[10,22]。在病程早期，平均1例帕金森病患者可伴发8种NMS[6,22]，这意味着1例帕金森病患者可能同时出现消化和泌尿、认知障碍、精神及心血管等症状，这些NMS可促使帕金森病患者在除运动能力外的其他领域功能呈现不同程度下降，随病程至进展期，患者非运动功能受损程度趋向一致，HRQL呈现全面下降。有研究发现，在病程早期，帕金森病患者HRQL下降与NMS数量、严重程度呈正相关[10]。NMS对早期帕金森病患者HRQL的负面影响较运动症状更严重[23]。随病程进展和长期外源多巴胺能药物的补充，一些帕金森病患者还会发生NMS波动现象，发生率为17%～100%[24]，是进展期帕金森病患者HRQL全面下降的重要原因[25]。
近年来人们对NMS的关注度显著提高，国内外帕金森病治疗指南相继就NMS的临床干预进行了详细说明[16,26]。但在临床工作中对NMS的忽视仍然存在[27]，例如，精神神经症状(抑郁和焦虑等)是帕金森病患者最常见的NMS，发生率分别为40%～50%和3.6%～40%[28]，是HRQL下降的危险因素[29]。然而其临床治疗严重不足，据国外报道帕金森病患者接受抗抑郁和焦虑的治疗概率仅为20%[30]，国内缺乏相关资料。认知障碍是帕金森病患者较为常见的NMS，在帕金森病病程早期主要表现为帕金森病轻度认知障碍(PD-MCI)，发生率在20%～50%之间，随着病程进展，约80%的PD-MCI患者最终发展为帕金森病痴呆(Parkinson′s disease dementia)。认知障碍是帕金森病患者HRQL下降的重要原因，然而目前临床上对认知障碍的早期识别和干预措施同样匮乏[31,32]。
NMS对帕金森病患者HRQL的影响不容忽视，加强对NMS的识别和干预，将显著提高帕金森病患者HRQL，应作为今后帕金森病临床干预的重要内容。NMS的识别和评估是启动临床干预的前提，临床工作建议采用NMS quest、帕金森病NMS评定量表初步筛查和评估患者NMS情况。值得注意的是，NMS涉及除运动系统以外的多个系统，在一些情况下，临床诊断及干预可能超越神经科医师的诊疗范畴，更依赖多学科协作。例如，认知功能评价专业性较强，认知障碍、痴呆的确诊和分类需要精神科医师借助专业的神经心理学工具完成。当前国际帕金森及运动障碍协会推荐神经科医师选用MoCA作为患者整体认知功能的筛查工具[33]，以快速识别可能合并认知障碍的帕金森病患者。当发现帕金森病患者存在认知障碍时，应联合精神科医师进一步明确患者认知功能受损的程度及制定适宜的治疗方案。
运动症状和NMS尽管分属不同系统，但是两类症状之间可能存在一定联系。一项为期4.5年的纵向随访将帕金森病患者的临床特征和进展趋势归纳为3大类，即运动型(缓慢进展型)[34]、弥散型(恶性进展型)和中间型。归属运动型的帕金森病患者运动症状以震颤为主，病程中伴有较少和较轻的NMS(认知障碍、快速眼球运动期睡眠行为障碍、自主神经功能障碍)，很少发生冻结、跌跤和幻觉，病程进展缓慢。弥散型运动症状严重，跌跤严重，同时合并多种NMS且程度较重(认知功能障碍、自主神经功能障碍、精神症状等)，疾病进展迅速，容易发生运动并发症。归属中间型的帕金森病患者疾病进展特点介于两类之间。因此，我们认为在病程中尽早明确帕金森病患者的运动和NMS特点，进行疾病临床特征及生化、基因检测等因素分层，为临床医师提供更多的信息，了解并预见帕金森病患者的疾病进展趋势，针对HRQL下降风险较高的帕金森病患者，联合多种干预手段，积极改善临床症状，延缓HRQL下降速度，提高患者的HRQL。
来自帕金森病患者自身和周围环境的因素，如患者年龄、性格特点、教育程度、工作性质、经济条件、家庭和社会的支持与关爱等也会不同程度地影响HRQL，同样需要重视。制定临床方案时需要充分考虑帕金森病患者的经济、社会和生活需求，因地制宜，因人施药，通过医疗救治最大限度地减轻疾病带给患者的痛苦，提高患者的生活幸福感。
综上所述，在帕金森病临床诊治中应重视HRQL评估，更好地了解患者健康状态和真实需求，建立以解决患者需求为中心的临床治疗模式。在临床治疗中，我们要兼顾运动和NMS改善，采取'一保、双控'的治疗策略预防和延缓帕金森病患者运动和非运动并发症的发生，强调'个性化'治疗方式，注重人文关怀，力争最大限度地改善患者的HRQL。
参考文献略
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