帕金森病是一个经典的慢性病，目前我们还没有治愈疾病的手段。因此，我们推崇全面综合治疗的原则，妥善安排各种现有的治疗手段，包括药物、手术、康复、营养、心理、照料等。
国内外的帕金森病治疗指南虽然细节略有差异，但是共同目标是相似的：控制帕金森病症状，延缓疾病进展，使患者获得生活质量的长久改善。每个帕金森病患者都是独特的，在实际临床工作中，我们既要重视总体的治疗原则，同时还要倾听患者的诉求，做到个性化治疗。
从这次课开始，我们的微课堂进入第二季，关注帕金森病的个体化治疗。
第八课
复杂的抗帕金森药
带着问题学习
第八课
本期内容里，王含教授提醒帕友们用药存在的误区和应注意的问题有哪些呢？一起来找答案并记录下来，时刻提醒自己要多注意哦！
本期微课堂用时约13分钟
帕金森病的药物五花八门，单就治疗帕金森病症状的药物就有十几种。所有的患者都需要终生服药，很多患者一天需要多次服药。对于帕金森病患者来说，药物就像又爱又恨的老朋友，麻烦，但是离不开。既然要常相伴，不了解怎么行？
我们先来细数一下
帕金森病药物
左旋多巴、金刚烷胺、麦角类和非麦角类受体激动剂、单胺氧化酶B抑制剂、COMT抑制剂、非多巴胺能药物，以及新型的给药系统等……
上个世纪60年代，诞生了一个重要的药物，直至今日仍然占有重要地位，这就是左旋多巴。在此之前的一百多年里，主要能应用的药物是抗胆碱能药物。在左旋多巴问世之后的40年里，又先后诞生了金刚烷胺、麦角类和非麦角类受体激动剂、单胺氧化酶B抑制剂、COMT抑制剂。近20年，陆续问世的还有非多巴胺能药物，以及新型的给药系统等。这些药物主要的作用是对症治疗，特别是对运动症状和运动并发症的控制，部分药物兼具有预防运动并发症的作用。虽然我们对延缓疾病进展抱有极大的期待，但是至今尚无充分证据证实现有药物在这方面的效能。
目前我们已经拥有了六大类、13种抗帕金森病症状的药物可供选择。除了金刚烷胺以外，其他几类药物都与多巴胺递质有关，可以被称为多巴胺能药物。它们或者是直接补充递质；或者作用于多巴胺分解代谢的酶，提高突触间隙的多巴胺浓度；或者作用于突触后膜的多巴胺受体，提高受体的敏感性。
以下我们就详细地介绍一下各类常用药物的作用原理，以及使用方面的注意事项。
与神经递质直接相关的药物
复方左旋多巴类药物
抗胆碱能类药物
左旋多巴治疗帕金森病的思路，如同给受伤的番茄补充番茄酱。其原理在于我们发现脑内多巴胺减少。
在上个世纪60年代，左旋多巴的问世令医生们非常振奋。但是，很快学者们就发现，单纯补充左旋多巴会有很多问题。
由于左旋多巴在外周多数被多巴脱羧酶（DDC）所分解，能够透过血脑屏障的左旋多巴仅有1%。其结果是，不仅在中枢发挥的作用有限，而且在外周被分解的左旋多巴产物会带来很多的副作用。
于是，在70年代，外周多巴脱羧酶抑制剂应运而生。抑制了外周左旋多巴分解代谢的结果是，进入脑内的左旋多巴提高到5%-10%。这就是第一代的复方左旋多巴制剂，也就是我们现在所熟知的美多巴和息宁。它们的区别是多巴脱羧酶抑制剂不同，美多巴用的是卞丝肼，息宁用的是卡比多巴。在上个世纪90年代，另一个抑制多巴胺分解代谢的酶——COMT抑制剂出现，与外周多巴脱羧酶抑制剂联合，进一步提升了脑内多巴胺的功效。
单纯的COMT抑制剂就是珂丹，单独使用毫无意义，必须要和复方左旋多巴（美多巴或息宁）联合应用。也有复方的COMT抑制剂，商品名是达灵复，它是左旋多巴、外周多巴脱羧酶抑制剂、COMT抑制剂在一起的第二代复方左旋多巴制剂。
说到左旋多巴，不能不特别说明一下它的药代动力学。
这个药物在胃肠道吸收的过程中，会明显受到胃肠动力和食物成分的影响。因此，胃动力不足会导致左旋多巴的摄入延迟，起效慢。进入肠道内的左旋多巴还会与蛋白质竞争运输，因此一顿高蛋白的食物将严重影响左旋多巴的药效发挥。
帕金森病患者都要牢记，服用左旋多巴必须要与进餐隔开足够的时间，以确保服用的药物充分发挥作用。一般在餐前一个小时或餐后一个半小时，餐前服药的效果更好。
我们再来看看
帕金森病用药误区
帕金森病患者
不能摄入蛋白质？
只要注意时间间隔，进食蛋白质食物是完全没有问题的。
左旋多巴
说不吃就不吃？
使用左旋多巴不能突然停药，否则有可能会出现撤药恶性综合征。
患者不仅表现为原有帕金森病的症状和体征明显加重，还会出现严重的全身代谢紊乱，严重者可以致死。
帕金森病患者必须牢记
任何时候
不要随意停药！
在多巴胺的代谢通路上还有一种酶，叫单胺氧化酶，作用于中枢的主要是B型的单胺氧化酶，我们称之为单胺氧化酶B（MAOB），它们存在于神经胶质细胞里。MAOB抑制剂能抑制这个酶，从而减少突触间隙的多巴胺分解，提高突触间隙的多巴胺浓度。代表药物就是我们当前用的司来吉兰和雷沙吉兰。
另一类与递质相关的是抗胆碱药，常用的例如苯海索，商品名是安坦。曾被传得神乎其神的日本抗帕神药——吡哌力登——也属于这一类。
《日本抗帕神药？》
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这类药物十分古老，在左旋多巴出现之前一直统领江湖，但是它的副作用逐渐限制了它的应用，特别是认知功能障碍、便秘、尿潴留等。时至今日，这类药物仍然留有一席之地，但是它的使用条件被严格限定：没有认知损害的年轻患者，震颤突出且不能被其他一线用药控制满意。即便如此，使用时仍然需要密切注意其不良反应。
与多巴胺受体有关的药物
第二大类帕金森病药与多巴胺受体有关，被称为多巴胺受体激动剂（DAs）。目前在国内市场上的选择包括：吡贝地尔（泰舒达）、普拉克索（森福罗）、罗匹尼罗（力备）和罗替高汀（优普洛）。
它们的代谢途径基本相似，激活的受体略有不同，主要的区别在于它们的等效剂量。
以100mg左旋多巴为等量换算单位
100mg左旋多巴↔100mg吡贝地尔↔1mg普拉克索↔5mg罗匹尼罗↔3.3mg罗替高汀
了解了他们之间换算的方法，换药的时候就可以保证相对的剂量稳定。
除此之外，它们在给药途径和剂型上也有各自的特点。吡贝地尔和罗匹尼罗为缓释剂型，普拉克索有速释和缓释两种剂型的选择，罗替高汀是透皮贴剂，可以通过胃肠道外给药，且作用持续。
关于多巴胺受体激动剂的作用原理，用下面几幅动画可以较为形象地解释。
正常人
正常人，突触前膜的多巴胺能神经元未受损，突触后多巴胺受体虚位以待。在生理状态下，递质释放和受体结合完美流畅，如同我们产生的自主动作一般协调自然。
患者
当患帕金森病时，突触前多巴胺能神经元损失减少，递质释放不足以完全激活突触后的多巴胺受体，多数受体处于不饱和状态，如同帕金森病患者的表现，迟缓而僵硬。
患者
使用了多巴胺受体激动剂，如同进入了一些假性的神经递质，它们打开突触后膜的受体，让通道开放，由此带来帕金森症状的改善。
金刚烷胺
还有一类药物是金刚烷胺，它是NMDA受体的非竞争性拮抗剂，作用机制尚有待发掘。
目前认为它不仅具有帕金森病运动症状改善作用，更是改善中晚期出现的异动症的一个良好办法。
以上介绍了常用的帕金森病药物。这些药物的使用通常不是单打独斗式的，专科医生往往喜欢多靶点联合用药，以期达到症状改善最大化、不良反应最小化的效果。由此，也就不难理解患者们常常会同时服用三种、四种、甚至更多种药物的情况了。
在调整用药的时候，我们通常需要一种转换的方法，这就是左旋多巴等效剂量。表中列出了当前这些常用药物的转换公式。
最近息宁断货了，部分换药的方案就是通过这个换算的方法得出的。
《息宁又没药了？》
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这么多的药物，患者在使用的时候想必有不少的麻烦，难免可能会出现漏服、误服的情况，影响到服药的效果。
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作者：王含
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