因头晕、肢体麻木首诊于神经内科的顽固性低钠血症一例

01

病例报告

患者64岁，男性，主因“头晕8d”入院。患者于入院8d前无明显诱因出现头晕、恶心症状，伴口角及四肢麻木感，无天旋地转感，无视物模糊、视物成双，无耳聋耳鸣及听力下降，无胸闷、胸痛、气短等症状，自行服用硝苯地平片，症状未见明显缓解，于当地医院行头颅CT示左侧基底节区腔隙性脑梗死。查电解质示：钠124mmol/L。给予小牛血注射液等药物治疗后，症状减轻出院。出院1d后患者头晕、恶心及双手麻木等症状加重，进食水后呕吐，呈非喷射性，呕吐物为胃内容物，四肢乏力，精神差，烦躁不安，夜间不能入睡，不伴有其他不适，为进一步诊治就诊于我院。既往10余年前患者曾患低钠血症、低钾血症，经治疗后好转，之后未再次出现低钠血症；肺结核病史10余年，已治愈。

入院后查体：BP 118/71mmHg，神经系统查体未见阳性体征。测血糖正常，急查凝血四项及血常规正常，血钠116mmol/L，考虑患者存在严重低钠血症，给予下病危、重症监护，综合心电、呼吸、血氧饱和度监测，以及10％浓氯化钠注射液补氯化钠3g持续微量泵泵入，并予谷红注射活血化瘀、乙酰谷酰胺改善脑细胞代谢治疗，第2日复查血生化全项：钠121mmol/L，氯88mmol/L，继续予10％浓氯化钠注射液补氯化钠6g持续微量泵泵入，第2日夜间复查急诊九项，血钠下降至109mmol/L。第3日继续予10％浓氯化钠注射液补氯化钠9g持续微量泵泵入，患者头晕及恶心症状未见明显减轻，进食后恶心呕吐，第3日下午出现发热，最高达39.5℃，查血常规＋降钙素原：白细胞计数（WBC）：13.72×109/L，中性粒细胞（NEUT）77.80％，降钙素原1.05ng/mL，予头孢曲松他唑巴坦静点，但患者体温仍持续38℃ 以上。复查电解质：钠：105.00mmol/L。查头颅MRI＋DWI＋SWI＋MRA：左额深慢性小缺血灶，头颅DWI成像未见异常高信号，头颅SWI成像未见异常低信号，双侧上颌窦、筛窦黏膜增厚；双侧上颌窦黏膜囊肿，左侧颈内动脉交通段局限性小突起，考虑微动脉瘤，右侧椎动脉纤细，考虑发育变异。甲状腺功能4项：促甲状腺素（TSH）5.40uIU/mL；男性肿瘤全项：糖类抗原199：72.00U/mL，糖类抗原153：35.71U/mL，肺肿瘤4项：神经元特异性烯醇化酶19.13ng/mL，细胞角蛋白19片段5.14ng/mL，腹部及肺部CT均未见肿瘤证据。

患者顽固性低钠原因不明，请内分泌科会诊并结合会诊建议，查血浆皮质醇0am 2.10μg/dL，8am 1.72μg/dL；24h尿游离皮质醇9.54μg/24h；垂体激素六项：泌乳素24.94ng/mL，促肾上腺皮质激素＜1.00pg/mL，促甲状腺素（TSH）6.60μIU/mL；考虑患者低钠原因腺垂体功能减低并出现肾上腺危象导致低钠可能性大，予氢化可的松静点后患者头晕、恶心症状减轻，体温下降至正常，血钠逐渐上升至正常，后患者转院至当地医院继续治疗。

为寻找患者肾上腺危象原因再次向患者追问病史，患者诉曾在10余年前曾患“抑郁症”，服用抗抑郁药，曾出现低钠血症，当时住院后医生嘱其停止服用抗抑郁药（具体药物患者不能详述）并补钠后低钠症状好转。患者出院后再次出现抑郁寡欢、懒言懒动等症状，自行购买“抗抑郁药”（具体药物名称患者不能详述）并长期服用至今，8天前因出现头晕症状，而自行停用“抗抑郁药”。嘱患者家属从家中拿回“抗抑郁药”药盒，发现为氢化可的松（即皮质醇）。考虑患者此次发病为长期大量服用糖皮质激素后骤然停药导致的肾上腺危象。

02

讨论

人体正常血钠值为135-145mmol/L，低钠血症是临床最常见的水电解质失衡，血钠＜125mmol/L提示重度低钠血症，可出现呕吐、嗜睡、癫痫发作等症状，重者昏迷、死亡等。大多数急性低钠血症可通过补钠及时纠正，而有些顽固性低钠血症无法通过补钠而纠正，如本例患者在持续补钠情况下血钠水平仍逐渐下降，这种情况下，寻找其低钠的原发病因便尤为重要。顽固性低钠血症的病因可能有多种：（1）抗利尿激素异常分泌综合征（syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone，SIADH），是由于抗利尿激素（antidiuretichormone，ADH）或ADH样物质异常分泌导致尿钠增加、肾脏对水的重吸收增加，水潴留进而导致稀释性低钠血症。表现为少尿、血容量增高、血渗透压降低，尿渗透压增高等。肿瘤（尤其是小细胞肺癌）、中枢神经系统炎症、手术、肺结核、肺炎、尼古丁、吩噻嗪、三环类、前列腺素合成抑制剂、催产素等药物的应用等均可造成SIADH。其治疗原则为限水、补钠。（2）脑性耗盐综合征（cerebral salt wasting syndrome，CSWS），指由肿瘤、手术、外伤、积水等颅脑病变导致细胞外液减少，血容量不足，肾小管对钠重吸收障碍导致的低钠血症。表现为低血钠、高尿钠、低血压，其治疗原则为补水补钠。二者鉴别方面可采用试验性限水治疗，CSWS限水后低钠加重而SIADH限水治疗有效。

此外，对于顽固性低钠血症的患者，肾上腺皮质功能减退也不能忽视。肾上腺危象是肾上腺皮质功能减退患者一项严重并发症，指机体在感染、外伤、手术、分娩、精神创伤等情况下，皮质醇分泌不足导致循环中皮质醇缺乏无法满足生理需求，引起的肾上腺皮质功能衰竭综合征。临床上主要表现为严重低血压、低血糖、急腹症、恶心呕吐、高热或低体温、电解质紊乱，甚至昏迷，危及患者生命。主要病因可分为原发性和继发性两方面，原发性是由于感染、炎症、外伤、梗死、药源性损害等导致肾上腺皮质受到破坏，皮质醇分泌不足引起。继发性主要为垂体或下丘脑疾病导致促肾上腺皮质激素（adrenocorticotrophic hormone，ACTH）分泌不足引起皮质醇分泌不足，最常见于长期大剂量使用糖皮质激素治疗的患者，其血浆中外源性高浓度皮质醇抑制了垂体-下丘脑-肾上腺轴，使ACTH分泌减少，进而肾上腺分泌皮质醇减少。本患者长期服用糖皮质激素，骤然停药后，肾上腺皮质无法在短时间内分泌足够的皮质醇满足生理需求，其保钠作用降低，导致顽固性低钠血症。而这种低钠血症症状仅仅通过补钠是难以纠正的，临床应予警惕。在补充糖皮质激素后，其低钠血症及恶心、呕吐、高热等其他相关症状得以纠正。

中国神经免疫学和神经病学杂志  2019年3月第26卷第2期

作者：李小旋 宋林敬 李璇玑 任艳艳 吕佩源 （河北省人民医院神经内科）安金（河北北方学院）