月经不调

指的是月经提前或推后、量多或少、行经时间长或短、颜色不正等异常。因为临床上很多其它疾病都会引起月经的异常，比如《伤寒杂病论》中所提到的“热入血室”就是因为外感影响到了月经，或子宫肌瘤（古时没有B超等仪器检查，如果没有症状的子宫肌瘤影响月经情况，亦归于月经不调的范畴）等疾病，也会直接影响月经。可见影响月经的情况很多，也很复杂。

《傅青主女科》中说“经水出诸肾”，也就是说月经是由肾气所统摄的，肾藏精，主生殖，生殖系统的疾病大多从肾论治，特别是虚症更要以固养肾精为核心。但从实际临床上来看，也并不是所有的月经不调都是肾虚的问题。比如《傅青主女科》中也明确的提到是因为肝郁造成月经先后不定期。所以考虑调月经，首先是问病情的新久，新病多以实邪时邪为患，而久病则必累及肾而见肾虚。另外脾统血，又为后天之本，脾胃亏虚，后天化源不足，亦会造成月经不正常，比如脾虚气陷，就会见月经淋漓难净。

时下见一些调理月经的处方很有意思，见月经先期一为血热，月经后期则定为血寒，同样是用四物汤加味治疗，先期用生地、生白芍，后期则用熟地、炒白芍。虽说内热（阴虚或血热）会使月经周期变短，使月经提前来，但还有些病人是明显的见气虚，是气不摄血造成的月经提前，再泥于四物汤效果就不明显了。所以见月经提前推后不能泥于寒热，所以诊治时一定要诊得详细些，特别是对于问诊更要详细。有些中医师，为了显示高明，问一两句话就下手开方，这样很不好。

诊断上要重视脉诊，如果脉见虚（感觉脉像软软的弹指没力，手稍微一按就塌下去的感觉）这是气血两虚，治疗上一定要以补益气血为主，哪怕病人有其它疾病要攻邪，也要在补养气血的基础上进行，或可先补养一些时间，脉像有力了再攻。有些病人心很急，到处治疗无效，找来治疗一样的火急，不知补虚无速效之法。有时为了攻邪得先补虚，并且在补虚的这个过程病人有可能会感觉不舒服，会误认为病情在加重，都是常有的事。比如朱丹溪治疗叶仪的腹泻，叶仪腹泻严重到了要在床上挖个洞，把肛门口对着洞，床下放一个盘子接大便。换了一大群医生也没有效果，后来朱丹溪用补益法，连补半个月，最后一攻而愈。但这补益的半个月时间里，书上描述叶仪的难受是“几欲死”。所以面对虚损的月经失调病人，见脉弱无力，必要补。有时病人是不会理解的，我已经详细对病人讲过了，要怎样治疗，分几个阶段，但病人在补益过程中有舒服，还是一样的会有想法。现在是网络时代，病人很聪明，会通过网络把处方到处去问，合适不合适之类的，所以干扰因素非常大，此时只能随缘。

那么对于问诊方面要注意哪些问题呢？月经的质地，是一定要详细了解的，比如月经的清稀和浓稠度，清稀多主寒，浓稠多主热；另外还有月经的气味，比如月经明显的腥臭味，这是湿热为患，治疗上再泥于生地、熟地，只会使湿热更严重，不但调不了月经，反而加重病情。还有瘀血，有些病人会见涩脉和舌上有瘀斑，但有的病人从舌脉上来看根本没有瘀血的表现，但只要病人说到月经中有血块，就要加大活血化瘀的药量，并且排月经时得坚持服药，把这些瘀滞物外排才能从根本上解决问题。

对虚症不敢放手去补，对邪实不敢放手去攻，这是目前中医界的一个通病。特别是月经期间用攻邪服药，更是很多中医都不敢去想的问题。要知排月经是一个队旧的过程，只有把体内的病理产物快速的排出体外，病才能好。比如对于月经淋漓难净的治疗，主要是以血余炭、生地炭、仙鹤草等等收敛止血的药来治疗，表面上说久得一分血就留得一分命。对于用收敛止血的药，主要用于血崩症或较长时间（半个月以上）的月经淋漓。但也要分清病因，比如是气不摄血的情况，治疗上在于大剂补气，而不是收敛止血，气足则血自止；如果是因为火热，则在于凉血清热，也不是用收敛止血。所以收敛止血药应用于妇科月经病，一定要慎重。因为强行收敛止血，必会留下瘀血，瘀血不化则会化热，病情弄得更麻烦。

如果是医院检查出子宫肌瘤的月经不调，活血药不能用太过。我见过些治疗子宫肌瘤的中药方，里面十来味活血化瘀药，病人数月治疗下来，弄得脸都黑黑的像包公一样，这是因为过用活血化瘀耗伤了精血，再去检查，发现子宫内膜已经很薄，有的病人严重还会见潮热、失眠等更年期综合症出来，这是治疗失误，攻散太过。

吴南京

2019年4月25日星期四

于杭州

吴南京

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